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    三十七、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進

    【評價要點】

    1.醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務，且所有服務項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。

    2.有實驗室安全程序，遵照實施并記錄。

    3.由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結果。

    4.檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

    5.臨床檢驗醫(yī)師能解釋臨床檢查驗結果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。

    6.落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。

    三十八、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

    【評價要點】

    1.醫(yī)院為患者提供滿足臨床工作需求的病理診斷服務，且所有服務項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。

    2.制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施、遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。

    3.由具備病理專業(yè)資質(zhì)的人員制作的冰凍、石蠟切片，其質(zhì)量與時限符合相關規(guī)定。

    4.落實全面質(zhì)量管理與改進制度，并按照規(guī)定開展活動有記錄。

    5.根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，病理醫(yī)師能夠及時提供病理診斷報告，有嚴格審核制度。

    6.臨床病理醫(yī)師能解釋臨床病理檢查結果，支持臨床診斷提供支持服務。

    三十九、醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進

    【評價要點】

    1.醫(yī)院提供的醫(yī)學影像所有服務項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準要求，滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢查服務。

    2.執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

    3.根據(jù)醫(yī)院規(guī)定及時提供放射和影像診斷報告，嚴格審核制度。

    4.落實全面質(zhì)量管理與改進制度，由具備影像診斷專業(yè)資質(zhì)的人員進行質(zhì)量控制活動，解釋檢查結果。

    5.有放射安全管理程序，遵照實施并記錄。

    四十、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進

    【評價要點】

    1.落實《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。

    2.設立輸血科，具備為臨床提供 24 小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。

    3.嚴格掌握輸血適應癥，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，合理用血。

    4.建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

    5.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

    四十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

    【評價要點】

    1.建立醫(yī)院感染管理組織，所開展醫(yī)院感染控制活動與醫(yī)院的功能任務與臨床工作相匹配，且所有的控制活動均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章的要求。

    2.對全院醫(yī)務人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

    3.應用《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，并采用監(jiān)控指標來管理、控制、降低醫(yī)院感染風險和醫(yī)院感染暴發(fā)。

    4.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生的規(guī)范與程序，有效地實施依從性的監(jiān)管與改進活動。

    5.有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實施監(jiān)管與改進活動。

    6.應用感染管理的信息與指標來指導臨床合理使用抗菌藥物。

    7.醫(yī)院的消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員在需要時能獲得及正確使用消毒與防護用品。

    8.醫(yī)院感染指標監(jiān)測是全院質(zhì)量改進和患者安全的組成部分；監(jiān)測醫(yī)院感染的危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢的信息改進診療流程；要將醫(yī)院感染情況要與其它醫(yī)療機構進行比較；定期向醫(yī)療機構的領導和醫(yī)護人員通報醫(yī)院感染的監(jiān)測結果；向衛(wèi)生行政主管部門和公共衛(wèi)生機構報告醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

    四十二、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進

    【評價要點】

    1.貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。

    2.為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄/住院病案；保持病案的可獲得性。

    3.保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用和患者隱私的泄露。

    4.應用病案書寫質(zhì)量的評估系統(tǒng)，定期提供質(zhì)量評估報告。

    5.采用國際疾病分類 ICD-10 與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫房管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

    6.嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。