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病例資料

患者，男，64歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右上肺占位2周”于2016-08-19入院?；颊?周前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，查胸部CT提示（圖1）：右上肺占位，背側(cè)貼近胸壁，約為2.0cm×1.8cm,考慮周圍型肺癌，建議穿刺。人院后，完善相關(guān)檢查。2016-08-21胸腹部CT示：①右肺上葉結(jié)節(jié)，有惡性腫瘤的可能，不能排除炎癥，建議穿刺檢查。②上腹部CT掃描未見明顯占位灶。顱腦MRL、全身骨顯像、支氣管鏡、心超、肺功能等均未見明顯異常。初步診斷：右上肺占位性病變，cT2aNOM0,IB期。

圖1.胸部CT可見右肺上葉占位

治療經(jīng)過第一次MDT討論：初次發(fā)現(xiàn)肺部占位下一步如何處理？

影像科：右肺上葉后段胸膜下見一約1.3cm×2.4cm的分葉狀結(jié)節(jié)，與胸膜寬基底相連，局部見胸膜牽拉，病灶相鄰區(qū)域胸膜下脂肪間隙可見輕度增寬，邊緣欠光整，界尚清。增強(qiáng)后中度均勻強(qiáng)化。雙側(cè)肺門及縱隔未見腫大的淋巴結(jié)。影像診斷：首先考慮右肺上葉周圍性肺癌，疑有累及壁層胸膜。影像分期：T2NOMx。

胸外科：胸部CT中發(fā)現(xiàn)右上肺占位，首先考慮為原發(fā)性肺癌，各項(xiàng)檢查未見手術(shù)禁忌。根據(jù)NCCN指南，首先建議外科手術(shù)切除。術(shù)中先進(jìn)行冰凍活檢，若確診為肺癌，則行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

腫瘤內(nèi)科：結(jié)合患者的CT影像，考慮周圍型肺癌，完善其他相關(guān)檢查，考慮分期較早，因腫塊靠近胸壁，外科醫(yī)生評(píng)估手術(shù)指征，也能以穿刺來先明確病理情況。

放療科：患者為中年男性，有良好的心肺功能，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)，影像學(xué)判斷上首先考慮惡性腫瘤，建議對(duì)該結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢以明確其病理類型。目前的影像學(xué)判斷是非小細(xì)胞肺癌，也可以直接進(jìn)行手術(shù)切除，進(jìn)行術(shù)中冰凍病理檢查，根據(jù)術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果進(jìn)行術(shù)后輔助治療。

治療情況

患者于2016-09-02行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見腫塊位于右上肺后段外周，大小約為3cm×2cm×2cm,浸出臟層胸膜，與后胸壁部分粘連。切除右肺上葉及部分胸壁組織，清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)。術(shù)后病理示：①（右上）肺結(jié)節(jié)型（瘤體2cm×1.8cm×1cm)中分化鱗狀細(xì)胞癌，累犯壁層胸膜纖維、脂肪組織。②第2組11只、（第4組）9只，（第7組）6只、（第8組2只、第10組)4只，第1組)10只，第12組)1只淋巴結(jié)慢性炎伴結(jié)內(nèi)炭末沉者及膠原化，圖2。術(shù)后診斷：右肺上葉鱗癌，pT3NOMO,ⅡB期。

圖2.術(shù)后病理鱗狀細(xì)胞癌

第二次MDT討論:該患者已完成手術(shù)，下一步如何治療？

腫瘤內(nèi)科：術(shù)后分期ⅡB期是需要接受術(shù)后輔助化療的，薈萃分析顯示輔助化療5車生存的獲益約為5%。病理為鱗癌，可選擇含鉑雙藥化療.考慮NP方案的骨髓抑制明顯，可選擇吉西他濱/紫杉醇/多西他賽聯(lián)合順鉑方案4周期輔助化療。

放療科：經(jīng)過右上肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示為右肺早期非小細(xì)胞癌，R0切除，無肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，區(qū)域淋巴結(jié)清掃充分，無明顯術(shù)后輔助放療指征。

治療情況

患者于2016-09-27、2016-10-18、2016-11-9、2016-11-30行4周期GP方案化療：吉西他濱1.80g靜滴d1、8+順鉑40mg靜滴d1-3,Q3W?；熯^程順利?；熃Y(jié)束后，患者開始隨診。

患者于2023-05-19在我院復(fù)查胸腹部CT(圖3)，右肺癌術(shù)后，對(duì)比2022-05-29CT:①左肺上葉舌段新見結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移的可能性大。②腹主動(dòng)脈末端、髂血管起始處有腫塊，建議結(jié)合增強(qiáng)掃描及CTA檢查。入院后，2023-06-04髂動(dòng)脈CTA示：腹膜后腫塊包繞雙側(cè)髂總動(dòng)脈，考慮淋巴瘤較腹膜后纖維化的可能性大。查顱腦MRL、支氣管鏡、心超等均未見明顯異常。

圖3.胸腹部CT可見左肺上葉結(jié)節(jié)，腹膜后腫塊

2023-06-10穿刺活檢病理示：（左上肺舌段）鱗狀細(xì)胞癌。2023-06-17穿刺活檢病理示：（腹膜后腫塊穿刺）小B細(xì)胞性淋巴瘤（結(jié)合免疫組化結(jié)果，傾向淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤)。免疫組化：CD20（+）、CD79a（+）、PAX5(+)、CD3(-)、CD5(-）、CD21(FDC網(wǎng)破壞)、CD23(FDC網(wǎng)破壞）、CD43(-)、CD19(+)、CD10(-)、bcl-2(+）、bcl-6(-)、CyclinD1(-）、S0XI1（-）、Ki-67(+,5%)、ZAP70(部分+)、Mum-1(-)、Kappa（-）、Lambda(-)、P53（-）、EBER(-)，圖4。目前診斷：①右肺上葉鱗癌術(shù)后，左肺上葉鱗癌，TONOMIb,VA期（左肺病灶為轉(zhuǎn)移)或cT1aNOM0,IA期（左肺病灶為原發(fā)）。②腹膜后結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤。

圖4.腹膜后腫塊病理淋巴瘤

第三次MDT討論：患者左肺腫瘤，腹膜后淋巴瘤，下一步如何治療？

影像科：右肺癌術(shù)后化療后復(fù)查，左肺上葉舌段新見一枚約1.3cm×1.0cm的結(jié)節(jié)影，邊緣略欠光整，界清。后腹膜下部約髂血管分叉區(qū)域見團(tuán)塊狀軟組織影，大小約為6.1cmx3.6cm,內(nèi)密度均勻，增強(qiáng)后中等度均勻強(qiáng)化，病灶包繞相鄰血管，血管走形、大小顯示尚可，邊界欠清。影像診斷：結(jié)合患者的肺癌病灶，左肺上葉舌段新出結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤或原發(fā)肺鱗癌均有可能。后腹膜新出團(tuán)塊狀軟組織腫塊，第二原發(fā)腫瘤的可能性大。

胸外科：有左上肺結(jié)節(jié)，病理明確為鱗癌，其和右肺病灶的病理類型相同。該病灶為右肺鱗癌寡轉(zhuǎn)移的可能性較大。但考慮到該結(jié)節(jié)出現(xiàn)時(shí)間距首次手術(shù)時(shí)間較久，原發(fā)腫瘤可能無法排除。但不論是何種情況，若患者的身體條件允許，對(duì)左肺病灶均可行手術(shù)切除。考慮到該患者的肺功能情況，可以妥協(xié)性地選擇胸腔鏡下左肺上葉舌段切除術(shù)。

腫瘤內(nèi)科：右肺癌術(shù)后6年后復(fù)查發(fā)展左肺結(jié)節(jié)，穿刺提示鱗癌，結(jié)合影像考慮轉(zhuǎn)移。腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)病理提示小B細(xì)胞性淋巴瘤（結(jié)合免疫組化結(jié)果，傾向淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤)。兩個(gè)腫瘤的治療應(yīng)該是根據(jù)預(yù)后來選擇的，考慮肺癌轉(zhuǎn)移的預(yù)后相對(duì)差，小B細(xì)胞性淋巴瘤相對(duì)惰性，患者目前也無立即進(jìn)行治療的相關(guān)指征。因此，目前的治療先以肺癌為主?；颊咛幱诠铝⑿赞D(zhuǎn)移狀態(tài)，在治療上應(yīng)采取更積極的態(tài)度。如有手術(shù)切除指征，建議手術(shù)切除。后續(xù)進(jìn)行全身治療。如不能手術(shù)，則可行放化療。

放療科：患者在右上肺癌術(shù)后6年多出現(xiàn)了左肺上葉新發(fā)結(jié)節(jié)，穿刺病理明確為鱗癌，影像學(xué)首先考慮是右上肺鱗癌左肺轉(zhuǎn)移，目前無其余臟器轉(zhuǎn)移的證據(jù)，屬于寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)，建議行全身治療。全身化療聯(lián)合免疫治療，序貫行左肺轉(zhuǎn)移病灶局部治療，可選擇手術(shù)切除或者立體定向放療。

治療情況

2020-07-16行胸腔鏡下左上肺舌段切除術(shù)。術(shù)中見左肺與胸壁部分纖維條索狀粘連，病灶主要位于左肺上葉舌段，直徑約為lcm,質(zhì)韌，未累犯臟層胸膜。手術(shù)及恢復(fù)過程順利。術(shù)后病理示：（左肺舌段）肺組織內(nèi)見中分化鱗狀細(xì)胞癌（瘤體1.1cm×1.0cm×0.5cm),結(jié)合病史及形態(tài)，不排除右肺鱗癌轉(zhuǎn)移的可能。目前診斷：①右肺上葉鱗癌術(shù)后，左肺轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)后，rTONOM1b,VA期。②腹膜后結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤。

第四次MDT討論：患者左肺轉(zhuǎn)移瘤已完成手術(shù)治療，下一步該如何治療？

腫瘤內(nèi)科：患者目前的左肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理為鱗癌，考慮轉(zhuǎn)移的可能，從臨床分期上仍更傾向考慮V期，全身治療可選擇含鉑雙藥化療，或聯(lián)合免疫治療，但考慮患者后續(xù)的淋巴瘤可能需要接受相關(guān)治療，免疫聯(lián)合治療是否會(huì)對(duì)后續(xù)的淋巴瘤治療有影響暫時(shí)未有更多的證據(jù)，因此，目前還是考慮傳統(tǒng)的含鉑雙藥化療，如紫杉醇聯(lián)合卡鉑等方案。

放療科：經(jīng)過左上肺轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)切除，進(jìn)一步明確病理為鱗痛，后續(xù)建議進(jìn)行全身治療，可選擇化療聯(lián)合免疫治療或者單純化療，腹膜后腫大淋巴結(jié)穿刺證實(shí)為淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤，屬于惰性淋巴瘤，建議行根治性放療。

治療情況

患者于2023-08-12、2023-09-13行2周期TP方案化療：紫杉醇300mg靜滴d1+卡鉑450mg靜滴d1,Q3W。2023-09-24復(fù)查CT，對(duì)比2023-08-11盆腔及2023-08-07胸部CT:右肺下葉有少許的慢性炎癥，較前明顯吸收。左側(cè)胸腔積液基本得到吸收。腹主動(dòng)脈末端、髂血管起始處有腫塊，較前稍退縮。療效評(píng)價(jià)：SD。

患者于2023-09-24、2023-10-16再行2周期TP方案化療：紫杉醇300mg靜滴d1+卡鉑450mg靜滴d1,Q3W。

患者于2023-10-28開始行放療，采用IMRT技術(shù)，靶區(qū)范圍包括：GTV包含髂血管分叉旁腫塊；外放1cm形成PGTV,處方劑量：95%PGTV為36G/20F4w。放療期間患者出現(xiàn)白細(xì)胞Ⅱ度下降，血小板Ⅱ度下降，給予升白細(xì)胞、升血小板針對(duì)癥治療，放療按期完成。患者隨后開始隨診。

2024-04-06復(fù)查胸腹部CT,右肺、左上肺術(shù)后，右肺下葉有少許的慢性炎癥，較前大致相仿。雙肺慢支改變，肺氣腫，腹部CT平掃未見明顯的實(shí)質(zhì)病灶，圖5。療效評(píng)價(jià)：CR?；颊叨ㄆ趶?fù)查。至2024年12月復(fù)查時(shí)，患者的疾病未見進(jìn)展。

圖5.2021-04-06腹部CT掃描未見明顯的實(shí)質(zhì)病灶。

總結(jié)

這是肺癌術(shù)后對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，同時(shí)合并腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，病理提示淋巴瘤。給我們的啟示是肺癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在臨床中也是常見的。因此，病理的明確仍然很重要。如果這例患者沒有明確腹膜后淋巴結(jié)的病理，可能就漏診了淋巴瘤。臨床疾病的復(fù)雜性往往都會(huì)超出我們的想象，特別是在疾病診療越來越精細(xì)、分科越來越細(xì)化的現(xiàn)在，在臨床中嚴(yán)格按照診療規(guī)范實(shí)行的同時(shí)，也更加強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科會(huì)診的重要性。