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病例資料

患者，男，61歲，因“發(fā)現(xiàn)肺部占位1個月，確診肺癌2周”來院。患者于2022年5月中旬在當?shù)蒯t(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)左肺腫物。2022-05-27在外院行胸部CT示：右下肺及左肺下葉腫塊，右肺下葉多發(fā)小結(jié)節(jié)，兩肺門淋巴結(jié)腫大，考慮肺癌并有肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。2022-05-29頭顱MRI示：左顳葉區(qū)有兩處囊性灶，首先考慮軟化囊變灶。2022-05-30全身骨顯像：右股骨近端點狀骨代謝異常增強，請結(jié)合臨床。2022-05-30外院纖維支氣管鏡示：右下葉背段的開口新生物阻塞管腔，左下葉后基底段見新生物阻塞管腔，TBNA。纖維支氣管鏡病理：（左下葉后基底段）低分化鱗狀細胞癌；（右下葉背段開口）大片壞死及少量的低分化鱗狀細胞癌；(4R組淋巴結(jié))出血滲出物及少量的淋巴組織；(7組淋巴結(jié))出血滲出物及少量淋巴組織，見圖1。

圖1.病理示A左肺鱗癌，TTF-1陰性，P40陽性；B右肺鱗癌，P40、P63陽性

人院后，完善相關(guān)檢查，2022-06-15胸酸部增強CT示：①兩肺下葉占位，考慮肺癌；②兩肺散在纖維灶、肺氣腫：③縱隔、兩肺門多發(fā)增大淋巴結(jié)：④上腹部CT未見明顯占位。2022-06-19盆腔增強C示：右側(cè)股骨頭小囊性灶，請結(jié)合其他檢查，盆腔CT未見明顯異常。初步診斷：左肺鱗癌，中央型，cT2aN1M0,IIB期；右肺鱗癌，中央型，cT2aN1M0，IIB期。

圖2.胸部CT:雙肺下葉中央型肺惡性腫瘤

治療經(jīng)過第一次MDT討論：初次確診雙肺腫瘤如何治療？

病理科：根據(jù)原單位病理科提供的活檢病理資料，患者的左下葉后基底段肺癌組織HE形態(tài)表現(xiàn)為低分化非小細胞肺癌形態(tài)，細胞呈團巢狀排列，胞漿整體嗜伊紅，少的細胞胞漿內(nèi)可見不成熟角化物，再結(jié)合免疫組化結(jié)果，鱗癌標志物P40、P63、CK5/6等陽性，而腺癌標志物TTF-1、NapsinA陰性，符合低分化鱗狀細胞癌診斷。

胸外科：明確雙下肺鱗癌診斷，從影像學上首先判斷為雙原發(fā)肺癌。雙側(cè)病灶均有潛在手術(shù)切除的可能性。雙側(cè)腫塊均較大，位置上也同樣接近肺門，影像學考慮N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性大，建議先進行新輔助治療，通過治療后比較兩側(cè)病灶變化的情況，再通過病灶的大小，對產(chǎn)生癥狀的可能性等重新評估手術(shù)的可能。

腫瘤內(nèi)科：結(jié)合患者目前的影像學及病理結(jié)果，首先考慮雙原發(fā)肺癌的診斷，從分期來看，分別的分期都相對偏早期的，在治療上先考慮手術(shù)或者放療。如果進行手術(shù)有難度的，可以考慮新輔助治療，治療方案的選擇上可以考慮化療或者聯(lián)合免疫治療。

放療科：患者體檢時發(fā)現(xiàn)左肺新生物，入院后續(xù)的胸部增強CT以及氣管鏡檢查中又發(fā)現(xiàn)了右肺下葉新生物，病理活檢提示它們均為鱗癌。對于病理類型一致的不同病灶，首先需要明確的是兩者的關(guān)系，是雙原發(fā)鱗癌，還是左肺鱗癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。影像學考慮該患者為兩肺雙原發(fā)鱗癌，分期均為早中期。結(jié)合這位患者的心肺功能良好，沒有手術(shù)禁忌證且患者愿意接受手術(shù)根治，因此在初治階段，放療暫時沒有介入的指征。

治療情況

患者于2022-06-21、2022-07-17行第1、2周期GP方案化療，具體方案為：吉西他濱1.6g靜滴dl,8+順鉑40mg靜滴d1-3,Q3w,因骨髓抑制嚴重，未完成第2周期第8天吉西他濱化療。2周期化療后2022-08-17 復查胸部CT:兩肺下葉占位均較前(2022-06-14)縮小，圖3。復查肺功能示：FEV1為2.08L,占預計值79%?；颊咴?周期新輔助化療后病灶縮小。

圖3. 2022-08-17胸部雙肺下葉肺瘤較前縮小

第二次MDT討論：病人經(jīng)新輔助治療后，病灶明顯縮小，下一步如何治療？

影像科：雙原發(fā)肺癌化療后復查，左肺病灶較前略有縮小，療效評價為SD。右下肺病灶較前明顯縮小好轉(zhuǎn)，療效評價為PR。雙肺門及縱隔淋巴結(jié)，與前大致相仿，建議繼續(xù)隨訪觀察。

胸外科：患者經(jīng)新2周期新輔助化療后，雙側(cè)病灶均明顯縮小，其中左下肺病灶縮小得更為明顯，下一步建議行局部治療?；颊叩碾p側(cè)病灶，均需要進行肺葉切除，根據(jù)以往文獻，會明顯增加手術(shù)風險，因此建議對雙側(cè)病灶進行分期處理。對于該患者，建議首先手術(shù)切除右下肺病灶?？紤]到病灶位于右下肺背段近肺門處，靠近右中肺支氣管開口處，若要實現(xiàn)根治性切除，需要同時切除右中下肺葉，并清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)。

治療情況

患者于2022-08-23在全麻下行胸腔鏡下右肺中下葉切除術(shù)+肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，過程順利。2022-08-29術(shù)后病理示：（佑下）肺低分化鱗狀細胞癌（瘤體3cm×2cmx2cm）伴壞死，累犯（右中）肺葉支氣管壁結(jié)締組織，可見氣道播散及脈管瘤栓，轉(zhuǎn)移至（第2組）0/2只、（第4組)0/4只、（第7組）0/6只、（第8組）0/1只、（第9組）0/2只、(第11組)1/6只淋巴結(jié)。術(shù)后診斷：右肺鱗癌術(shù)后，pT1cN1M0,ⅡB期；左肺鱗癌化療后，cT2N1M0,ⅡB期。

第三次MDT討論：患者右肺腫瘤已完成手術(shù)切除，下一步如何治療？

胸外科：右側(cè)病灶術(shù)后提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)NCCN指南需要進行后續(xù)全身治療。另外，左側(cè)病灶也需要接受局部治療?？紤]到雙側(cè)病灶對化療均敏感且左側(cè)病灶目前已縮小明顯，因此，可考慮先進行全身治療，在處理微轉(zhuǎn)移病灶的同時，對左肺病灶也能起到控制作用。在全身治療結(jié)束之后，再考慮對左側(cè)病灶進行局部治療。但患者在一期手術(shù)中已行右中下肺葉切除，預計難以再次耐受左下肺葉切除。因此，左下肺的病灶局部治療建議首先選擇放療。

放療科：該患者接受了胸腔鏡下右肺中下葉切除術(shù)+肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理提示存在肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后續(xù)以內(nèi)科輔助化療為主，以往的回顧性研究以及Mate分析均提示針對術(shù)后分期N1的非小細胞肺癌進行術(shù)后輔助放療會使患者的生存時間縮短，因此不建議對該患者進行術(shù)后輔助放療。另外，此時未對該患者的左肺鱗癌做手術(shù)處理，建議在輔助化療完成后對左肺病灶進行根治性放療?？紤]到這點，在右肺鱗癌術(shù)后輔助化療方案中盡量不選擇肺毒性較大的吉西他濱，建議選擇紫杉類聯(lián)合鉑類的化療方案以利于后續(xù)左肺鱗癌放療的進行。

腫瘤內(nèi)科：該患者目前的術(shù)后分期考慮為右肺鱗癌pT1cN1M0,ⅡB期。左肺鱗癌化療后cT2N1M0,IIB期。ⅡB期術(shù)后有輔助化療的指征，5年生存率得到提高。但考慮患者為雙原發(fā)肺癌，在輔助化療的時機上要首先考慮左肺癌的治療決策，如暫不進行手術(shù)或者放療，可先完成右肺癌術(shù)后的輔助化療，方案上可選擇含鉑雙藥聯(lián)合化療4周期，如不能耐受順鉑，可更改為卡鉑?？紤]患者在新輔助化療期間對吉西他聯(lián)合順鉑骨髓抑制明顯，特別是有血小板減少。因此，在輔助方案上可更換為其他化療藥物，如裝衫醇，相對骨髓抑制較輕?；颊咴谛螺o助化療期間已完成2周期化療，術(shù)后則行2周期輔助化療即可。

治療情況

新輔助化療GP方案使患者的骨髓抑制嚴重，輔助化療調(diào)整方案，2022-11-16，2022-12-10予紫衫醇230mg靜滴d1+順鉑40mg靜滴dl-3,Q3W化療2周期。2023-01-02復在胸部CT示：肺瘤治療后復查，右肺密術(shù)后改變；左下肺痛病灶較前基本消退，圖4。療效評價為CR。建議患者進行左肺放療，患者拒絕，后定期復查，病情穩(wěn)定。

圖4.2023-01-02胸部CT可見腫瘤基本消退

患者于2023-06-29復查CT提示：右肺癌術(shù)后改變；左下肺原病灶區(qū)域新出結(jié)節(jié)影，考慮腫瘤復發(fā)，圖5。FEV1為1.29，占預計值53%。

圖5.2023-06-29胸部掃CT左肺下葉新發(fā)結(jié)節(jié)。

第四次MDT討論：患者左肺腫瘤復發(fā)，如何治療？

影像科：肺癌術(shù)后化療結(jié)束復查，左下肺原病灶區(qū)域新出一枚約1.7cm×1cm分葉狀結(jié)節(jié)影，可見強化，邊界清晰，結(jié)合病史，首先考慮腫瘤復發(fā)。

胸外科：已切除患者右側(cè)的中下肺葉，肺功能難以耐受左側(cè)手術(shù)術(shù)中單肺通氣及左下肺葉切除，因此，首先建議放療。

放療科：該患者在右肺鱗癌輔助化療后未進行左肺鱗癌的手術(shù)治療或者放療，輔助化療完成后半年就出現(xiàn)了左下肺病灶的增大，考慮鱗癌復發(fā)，假如不能進行手術(shù)治療，那么放療是主要的局部治療手段，因為有肺門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，因此無法進行左下肺病灶的立體定向放療，建議行根治性同步放化療。因為右肺中下葉已經(jīng)被手術(shù)切除，肺功能儲備不良，因此，此時行放療應(yīng)當注意對正常肺組織的保護。根據(jù)2018年MD Anderson癌癥中心發(fā)表的文章結(jié)果，肺葉切除術(shù)后行輔助放療期間需要更加嚴格的正常肺組織劑量限制，才能將放射性肺炎的發(fā)生概率降至最低，V10<30%和V20<20%這個限制條件下2級及以上放射性肺炎發(fā)生概率在6%左右。

腫瘤內(nèi)科：患者的左肺病灶因未行放療，目前出現(xiàn)了局部病灶的復發(fā)，腫塊較小，穿刺難度大，有條件的話可以行PET/CT檢查以進一步完成目前腫瘤的分期，從目前的影像分期來看還是有相對局限性的，首先需要外科的評估，如不能進行手術(shù)，則首先考慮根治性放化療。

治療情況

患者于2023-07-12行第1周期TC方案化療：紫杉醇230mg靜滴d1+卡鉑500mg靜滴d1,Q3W,過程順利。于2023-08-27至2023-10-08行局部放療，GTV包含左肺內(nèi)原發(fā)病灶以及左側(cè)肺門腫大淋巴結(jié)。CTV為GTV均勻外放0.6cm并包含左側(cè)肺門以及左側(cè)縱隔高危淋巴引流區(qū)，GTV均勻外放0.5cm而形成PGTV,CTV水平方向均勻外放0.5cm,上下方向均勻外放0.5cm而形成TV，PGTV 61.6Gy/28F,PTV56Gy/28F。

患者于2023-09-30復查CT:右肺癌術(shù)后改變，左肺下葉病灶基本消失，圖6。左肺瘤治療后復發(fā)，再次化療、放療后復查，左下肺復發(fā)病灶，較前基本消退，目前僅見少許素條狀纖維灶。影像療效評價再次為CR。后繼續(xù)完成紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案化療3周期。后定期復查。

圖6.2023-09-30胸部CT左肺下葉病灶基本消失

患者于2024-10-21復查CT示：雙肺癌治療后復查，對照2024-07-15CT:①右肺術(shù)后改變；②左下肺高密度影，較前有明顯的增大，呈腫塊，考慮惡性腫瘤，圖7。患者在左肺病灶根治性放化療結(jié)束1年左右再次有局部進展。

圖7.胸部CT可見左肺下葉再次新發(fā)腫塊。

第五次MDT討論：患者左肺腫瘤放化療后再次進展，下一步如何治療？

胸外科：該患者在左側(cè)病灶放療后，腫瘤再次增大，首先考慮疾病進展。但患者的肺功能欠佳，不宜接受再次的手術(shù)治療。

放療科：在該患者進行左肺鱗癌根治性放療后1年左有，左肺病灶出現(xiàn)增大趨勢，影像學判斷有疾指進展，此時建議對該病灶進行穿刺活檢，進行NGS檢測，從分子層明確復發(fā)原因并判斷有無二線靶向治療適應(yīng)證；該患者此時的心肺功能欠佳，左肺放療后1年復發(fā)，因此短期內(nèi)不推薦進行挽救性放療，應(yīng)當以全身治療為主。

腫瘤內(nèi)科：患者的左肺病灶有再次進展，目前對腫塊再次穿刺的可行性大，對于穿刺小標本提示鱗癌的仍推薦基因檢測，以及PD-L1檢測等，然后進一步的疾病分期仍是要明確的?？紤]患者的左肺病灶已經(jīng)過根治性放療，再次放療的機會小，治療上應(yīng)以全身治療為主?？筛鶕?jù)PD-L1的表達情況，如陰性患者可考慮化療免疫治療，或者化療；如免疫表達患者，則可以考慮免疫單藥治療，或者化療聯(lián)合免疫治療。考慮患者既往的骨髓抑制明顯，紫杉類藥物治療敏感，間隔1年以上，仍可選擇紫杉醇或白蛋白紫杉醇聯(lián)合鉑類的治療方案。

治療情況

患者拒絕再次穿刺活檢。2024-10-26、2024-11-24行二線第1、2周期TC方案化療：白蛋白紫杉醇0.34g靜滴d1+卡鉑500mg靜滴dl,Q3W,過程順利。2周期復查療效評價為PR。2024-12-16、2025-01-05繼續(xù)行第3、4周期原方案化療。后期定期復查。

總結(jié)

多原發(fā)肺癌(MPLC)是指同一個體，一側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)不同的部位，同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上的原發(fā)性肺癌。根據(jù)不同癌灶出現(xiàn)的時間間隔，可將MPLC分為<6個月的同時性MPLC和≥6個月的異時性MPLC。國內(nèi)外報道MPLC占肺癌的比例在0.8%-14.5%。MPLC的影像學診斷多采用高分辨率CT平掃加增強，通過觀察多發(fā)癌病灶的位置、大小、形態(tài)、胸膜牽拉、與周圍組織的關(guān)系、結(jié)節(jié)內(nèi)部性質(zhì)，結(jié)合原發(fā)肺癌的影像特點來鑒別診斷。同時，多借助病理類型、分子生物學及分子遺傳學特征等綜合診斷。病理診斷可能同型，也可能不同。治療上根據(jù)不同肺癌的分期選擇治療手段，通常能手術(shù)切除的，盡量手術(shù)切除；兩次手術(shù)的間隔時間通常為1個月左右，先切除中央型肺癌或進展較快的病灶，后切除周圍型肺瘤：先切除休積大者后切除體積小者：先切除臨床診斷有縱隔或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫增，后切除無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)敵的霜，不能手術(shù)的早期NPLC患者可采用立體定向放療等局部方法治療；晚期患者多采用放化療，靶向治療、免疫治療相結(jié)合的綜合治療模式。