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    四、急性藥物過敏性間質(zhì)性腎炎臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為急性間質(zhì)性腎炎。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。

    1.近期用藥史。

    2.藥物過敏表現(xiàn)。

    3.尿沉渣白細胞及尿嗜酸性白細胞升高。

    4.腎小管和/或腎小球功能損害。

    一般認為有上述表現(xiàn)中前兩條，再加上后兩條中任何一條，即可臨床診斷本病。但非典型病例（尤其是由非甾體抗炎藥致病者）常無第二條，必要時借助腎活檢病理檢查確診。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。

    1.去除病因，停用一切可疑致病藥物。

    2.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用：停藥后腎功能無恢復(fù)者，或腎活檢提示腎間質(zhì)彌漫炎癥細胞浸潤或有肉芽腫形成時，可以使用潑尼松治療，劑量0.5–1mg/kg/d，2–4周后逐漸減量，總療程一般為1-4月；對大劑量激素沖擊療法，目前無統(tǒng)一意見，可根據(jù)患者臨床及病理表現(xiàn)進行個體化選擇處理；若激素使用兩周效果不明顯，可考慮加用細胞毒藥物如環(huán)磷酰胺，注意用藥后的毒副作用。

    3.對癥支持療法，治療合并癥。對已經(jīng)出現(xiàn)急性腎衰竭者，則應(yīng)進行血液凈化治療。

    （四）標準住院日為7–14天。

    （五）進入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合急性間質(zhì)性腎炎疾病。

    2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

    （六）住院期間檢查項目。

    1.必需的檢查項目：

    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)，血嗜酸性粒細胞計數(shù)；

    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；

    （3）24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查、腎小管損傷指標檢測；

    （4）腹部B超、胸片、心電圖。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：

    （1）血免疫學(xué)檢查：抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補體C3、C4，免疫球蛋白（包括IgE）、RF、CRP、ESR、ASO、直接和間接抗人球蛋白試驗；

    （2）眼科檢查，了解有無眼色素膜炎等；

    （3）如有條件，行尿蛋白成分分析，尿酸化功能檢查，血尿滲透壓檢查，尿氨基酸檢查。

    3.如患者無禁忌，必要時行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導(dǎo)治療，估計預(yù)后。

    （七）腎穿刺前準備。

    1.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。

    2.控制血壓。

    3.加強對癥支持治療。

    （八）腎穿刺病理檢查。

    1.麻醉方式：局麻。

    2.術(shù)前準備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血紅蛋白80g/L以上，血小板>80×109/L；血壓控制在140/90mmHg以下。

    3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。

    4.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。

    5.輸血：視病情而定。

    6.組織病理：光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。

    （九）藥物選擇。

    1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。

    2.根據(jù)腎活檢病理診斷，確定治療方案：

    （1）腎間質(zhì)彌漫炎癥細胞浸潤時，使用糖皮質(zhì)激素治療；

    （2）腎間質(zhì)有肉芽腫形成時，在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上，宜加用細胞毒藥物；

    （3）保護腎功能、對癥支持治療。

    （十）出院標準。

    1.臨床病情改善。

    2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.治療反應(yīng)不佳或腎功能惡化，需要住院觀察處理。

    2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院處理。

    3.雖然診斷為急性藥物過敏性間質(zhì)性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、腎功能持續(xù)惡化，需要替代治療的患者，以及伴有嚴重感染、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥的患者，退出本路徑。