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    一名 27 歲的男性，因雙手、膝關(guān)節(jié)和雙足疼痛腫脹六個(gè)月前來就診。在相同的時(shí)間內(nèi)，他的腰部也出現(xiàn)疼痛并發(fā)僵直，清晨癥狀會(huì)加重。除了約一年前右足跟持續(xù)疼痛并腫脹數(shù)周以及去年發(fā)生的兩次單眼的短期“紅眼”（他沒有就醫(yī)），無其它既往病史。

    他姨媽患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。檢查確定出現(xiàn)癥狀的關(guān)節(jié)存在活動(dòng)性滑膜炎。右手中指腫得像“香腸”。腰椎在各個(gè)平面的活動(dòng)受限。最可能的診斷是什么？

    a 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

    b 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病

    c 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

    d 未分化多發(fā)性關(guān)節(jié)炎

    a. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

    中軸骨骼受累不是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特征。對(duì)于此例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎家族病史是誤導(dǎo)。

    b. 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病

    血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的統(tǒng)一特征為肌腱骨止點(diǎn)炎癥。肌腱或韌帶止點(diǎn)部位發(fā)炎。脊柱附著點(diǎn)發(fā)炎導(dǎo)致脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎。跟腱或跖腱膜止點(diǎn)部位發(fā)炎導(dǎo)致足跟疼痛。

    附著點(diǎn)炎還導(dǎo)致整個(gè)手指或腳趾出現(xiàn)“香腸狀”腫脹，這是由于炎癥蔓延到關(guān)節(jié)邊緣外造成的。 發(fā)生附著點(diǎn)炎后會(huì)生成新骨，這解釋了從脊柱炎到脊柱融合（關(guān)節(jié)強(qiáng)直）這一發(fā)展過程。

    此例患者的“紅眼”可能是由葡萄膜炎造成的，這也是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一項(xiàng)特征。

    c. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

    此例患者不存在提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特征。

    d. 未分化多發(fā)性關(guān)節(jié)炎

    此例患者的關(guān)節(jié)炎不是“未分化”的。

    一名 40 歲的男性，因出現(xiàn)一年的多關(guān)節(jié)（包括腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)）復(fù)發(fā)性疼痛和腫脹發(fā)作病史前來就診。一次僅累及一個(gè)關(guān)節(jié)，每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間不超一天或兩天。兩次發(fā)作之間他完全無癥狀。他母親患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

    在癥狀期進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹和輕度紅斑。血液檢查顯示 ESR 和尿酸濃度升高。類風(fēng)濕因子為陰性。最可能的診斷是什么？

    a 痛風(fēng)

    b 假性痛風(fēng)

    c 風(fēng)濕性多肌痛

    d 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

    e 風(fēng)濕熱

    a. 痛風(fēng)

    痛風(fēng)導(dǎo)致急性滑膜炎自限性發(fā)作，但是痛風(fēng)絕不會(huì)在一天內(nèi)痊愈。下肢關(guān)節(jié)，特別是第一跖趾關(guān)節(jié)通常受累。此例中出現(xiàn)血清尿酸鹽濃度升高純屬巧合。

    b. 假性痛風(fēng)

    假性痛風(fēng)是由焦磷酸鈣晶體導(dǎo)致，極不可能發(fā)生于 40 歲男性。它可導(dǎo)致老年患者急性滑膜炎自限性發(fā)作，通常累及腕關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)。

    c. 風(fēng)濕性多肌痛

    該患者臨床表現(xiàn)與風(fēng)濕性多肌痛一致。對(duì)于一些患者，可能在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候變?yōu)槌掷m(xù)性癥狀。

    d. 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

    復(fù)發(fā)性短期發(fā)作不是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的特征。

    e. 風(fēng)濕熱

    風(fēng)濕熱可導(dǎo)致游走性關(guān)節(jié)炎?；颊咴诓煌P(guān)節(jié)受累期間絕不會(huì)沒有癥狀。

    您的高級(jí)住院醫(yī)生 （Senior House Officer, SHO） 向您顯示了這張慢性關(guān)節(jié)炎患者的 x 光片。
 

    最可能的診斷是什么？

    a 骨性關(guān)節(jié)炎

    b 痛風(fēng)

    c 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

    d 假性痛風(fēng)

    a. 骨性關(guān)節(jié)炎

    骨性關(guān)節(jié)炎患者確實(shí)會(huì)出現(xiàn)侵蝕性變化，但是它們通常為“中軸性”的，且常累及 DIP 關(guān)節(jié)（遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)）和 PIP 關(guān)節(jié)（近端指間關(guān)節(jié)）。腕關(guān)節(jié)的原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎非常少見。

    b. 痛風(fēng)

    痛風(fēng)性“侵蝕”是骨骼附近的痛風(fēng)石造成的破壞性骨病變。痛風(fēng)中的侵蝕的典型特征為懸掛樣硬化緣，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)邊緣，有時(shí)在關(guān)節(jié)囊外。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致“邊緣”侵蝕，侵蝕始終發(fā)生在關(guān)節(jié)囊范圍內(nèi)。痛風(fēng)不存在關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松并保留了關(guān)節(jié)間隙，這一點(diǎn)有助于鑒別這兩種疾病。

    c. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

    此圖顯示了邊緣侵蝕變化，這種變化主要累及 MCP 關(guān)節(jié)（掌指關(guān)節(jié)）和 PIP 關(guān)節(jié)以及雙手腕關(guān)節(jié)。這明顯提示存在慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

    d. 假性痛風(fēng)

    軟骨鈣質(zhì)沉著病是指雙水焦磷酸鈣結(jié)晶 （CPPD）沉積在纖維軟骨中。當(dāng) CPPD 結(jié)晶脫落到關(guān)節(jié)中時(shí)即發(fā)生急性自限性滑膜炎（假性痛風(fēng)），通常累及膝關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)。

    一名 32 歲的女性，因雙手、雙腕和雙足小關(guān)節(jié)疼痛腫脹六個(gè)月前來就診。患者晨僵持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。這段時(shí)間她的體重下降了 6kg。其他無明顯不適。

    檢查發(fā)現(xiàn)，幾個(gè)掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)以及雙腕關(guān)節(jié)發(fā)生滑膜炎。雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)按壓時(shí)疼痛。

    她的 ESR 為 87mm/小時(shí)，C 反應(yīng)蛋白濃度為 106 mg/l。類風(fēng)濕因子為陰性，但是抗核抗體為陽性，滴度為 1/320。雙手和雙足平片顯示幾個(gè)近端指（趾）間關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)存在邊緣侵蝕。

    最可能的診斷是什么？

    a 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

    b 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

    c 惡性腫瘤

    a. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

    對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，抗核抗體也可能呈陽性。放射照相中觀察到侵蝕（少見于 SLE）以及 C 反應(yīng)蛋白濃度升高（在 SLE 中，CRP 水平通常正常，除非同時(shí)存在感染）不支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷。

    b. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

    患者臨床表現(xiàn)與血清陰性、侵蝕性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相符。

    c. 惡性腫瘤

    活動(dòng)性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可能發(fā)生體重下降。