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    成像

    獲得雙手和雙足平片很重要，因?yàn)轭愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常累及雙手和雙足小關(guān)節(jié)。請(qǐng)求進(jìn)行雙足 x 光照相即使對(duì)無(wú)足部癥狀的患者也有價(jià)值，因?yàn)榍治g會(huì)在病程早期發(fā)生在雙足。

    多達(dá) 70% 的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期患者的平片可能正常，或者可能只顯示出軟組織腫脹或關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。平片通常只能揭示結(jié)構(gòu)性損壞，而不能發(fā)現(xiàn)早期炎癥性變化。

    類風(fēng)濕性侵蝕呈現(xiàn)出邊緣性，因?yàn)槭紫缺磺治g的是位于關(guān)節(jié)邊緣的骨骼“裸區(qū)” 隨著軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄。侵蝕性變化要花一定時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)，可通過(guò)平片檢測(cè)出來(lái)，但 90% 以上的患者在癥狀發(fā)生后兩年內(nèi)即可在平片上觀察到侵蝕證據(jù)。

    磁共振成像 （MRI） 的出現(xiàn)使研究類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎極早期的炎癥性變化成為可能，例如：

    • 滑膜炎

    • 積液

    • 骨髓水腫。

    癥狀發(fā)生后四個(gè)月時(shí)即可通過(guò) MRI 觀察到侵蝕，四周時(shí)即可觀察到侵蝕的前兆。

    MRI 可用于疑似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎且平片正常的患者，以確定是否存在滑膜炎或侵蝕，但是這項(xiàng)檢查較昂貴，對(duì)于這種指征應(yīng)用不廣泛，并且檢查時(shí)間也很長(zhǎng)。

    超聲檢查也可檢測(cè)活動(dòng)性炎癥性變化，例如滑膜炎和滑膜血流增多（多普勒超聲檢查），這項(xiàng)檢查在檢測(cè)侵蝕性變化方面比平片更敏感。這項(xiàng)檢查很便宜，不會(huì)造成創(chuàng)傷，且不存在電離輻射危險(xiǎn)。

    未來(lái)幾年，采用床邊診斷超聲波來(lái)診斷早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)濕病科醫(yī)生會(huì)大大增加。

    鑒別診斷

    此表列出了一些可能與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆的常見病癥以及顯著鑒別特征。

    我應(yīng)該將哪類患者轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生診斷？

    蘇格蘭學(xué)院聯(lián)盟指南網(wǎng)絡(luò) （Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN） 指南建議轉(zhuǎn)診炎癥性關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)六至八周以上的患者。

    一項(xiàng)基于早期轉(zhuǎn)診指南（由風(fēng)濕病科專家制定）的證據(jù)建議，對(duì)于具有下列特征的患者，應(yīng)懷疑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：

    • 三個(gè)關(guān)節(jié)腫脹

    • 跖趾關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)受累

    • 清晨僵直 ≥30 分鐘。

    炎癥標(biāo)記物正常、血清學(xué)檢查陰性以及放射照相中未觀察到侵蝕現(xiàn)象不應(yīng)該耽誤將患者轉(zhuǎn)診給風(fēng)濕病科醫(yī)生或開始 DM** 治療。

    一名 37 歲的女性，因出現(xiàn)廣泛性關(guān)節(jié)疼痛四個(gè)月，伴發(fā)持續(xù)一小時(shí)的晨僵和雙手小關(guān)節(jié)腫脹，前來(lái)就診。未注意到其它全身性癥狀。

    大概在就診前兩周，她的全科醫(yī)生推測(cè)她的雙手患滑膜炎，給她開了 30 mg/天潑尼松龍。此后她的癥狀得到很大好轉(zhuǎn)。

    前來(lái)就診時(shí)已不存在滑膜炎跡象。兩周前檢查時(shí)，炎癥標(biāo)記物正常，類風(fēng)濕因子和抗核抗體呈陰性。雙手和雙足平片均在正常范圍內(nèi)。

    在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？

    a 此例患者患纖維肌痛，因?yàn)樗袡z查結(jié)果均正常

    b 類風(fēng)濕因子檢查呈陰性說(shuō)明不可能為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

    c 許多類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期患者的炎癥標(biāo)記物可能正常

    d 約 20% 的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期患者的平片顯示正常

    a. 此例患者患纖維肌痛，因?yàn)樗袡z查結(jié)果均正常

    應(yīng)在逐漸減少潑尼松龍劑量后再次對(duì)患者進(jìn)行檢查，因?yàn)榛ぱ椎目陀^指征可能被潑尼松龍抑制。未確定診斷時(shí)開始口服潑尼松龍治療絕不是個(gè)好主意。

    b. 類風(fēng)濕因子檢查呈陰性說(shuō)明不可能為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

    多達(dá) 60% 的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期患者的類風(fēng)濕因子檢查結(jié)果可能正常。

    c. 許多類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期患者的炎癥標(biāo)記物可能正常

    炎癥標(biāo)記物濃度升高會(huì)支持炎癥性關(guān)節(jié)疾病診斷，但是炎癥標(biāo)記物正常無(wú)法排除患病的可能性。

    d. 約 20% 的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期患者的平片顯示正常

    多達(dá) 70% 的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期患者的平片可能正常。