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    病理討論

    約瑟夫·米斯德拉吉（Misdraji）醫(yī)師：肝活檢標(biāo)本的檢查顯示數(shù)個上皮樣肉芽腫 ，它們中的一些為壞死性（圖4A和4B）?？顾嵘矬w的組織化學(xué)染色顯示大量抗酸桿菌（圖 4C）。診斷為肝臟分枝桿菌感染伴壞死性肉芽腫性炎癥。在做出診斷后不久，醫(yī)師報告各種培養(yǎng)（包括肝活檢、胰腺周圍淋巴結(jié)抽吸、痰、血和尿）結(jié)核分枝桿菌復(fù)合物陽性。因此，最終的解剖學(xué)診斷是播散性結(jié)核分枝桿菌感染。大量桿菌和稍微較疏松排列的組織細(xì)胞是符合該患者免疫缺陷狀況的特征。

    在證實結(jié)核分枝桿菌的診斷后，我們再次檢查了胰腺周圍圍淋巴結(jié)抽吸物，看看是否能找到抗酸桿菌。抽吸物復(fù)查顯示 淋巴細(xì)胞和少量無定形顆粒狀碎屑，在其中辨別出抗酸桿菌。這一病例強(qiáng)調(diào)了以下事實：抗酸桿菌的辨別具有挑戰(zhàn)性，并且生物體有可能被忽視。因此，當(dāng)臨床高度 懷疑分枝桿菌疾病時，告知病理科醫(yī)師是重要的，從而可以額外花一些時 間來復(fù)查抗酸桿菌染色的玻片。

    治療討論

    HIV相關(guān)精神病的治療

    費爾南德斯-羅夫萊斯醫(yī)師：逆轉(zhuǎn)器質(zhì)性精神病包括基礎(chǔ)病癥的治療和用抗精神病藥物的對癥治療。該患者用奧氮平（一種抗精神病藥物）治療 2 天后煩躁顯著減輕。初始選擇這種藥物是因為它的療效已被證明以及導(dǎo)致錐體外系癥狀和遲發(fā)性運(yùn)動障礙（在 HIV患者中非常普遍）的危險相對低 16-19。有人認(rèn)為這種敏感性與 HIV 相關(guān)多巴胺能基底核系統(tǒng)損害以及抗精神病藥物血漿水平升高（因為與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的相互作用而升高）有關(guān)?；缀斯δ苷系K還使神經(jīng)阻滯劑 （neuroleptic）惡性綜合征的危險升高，該綜合征已被充分證明可發(fā)生于 HIV患者。

    在第 5 天，該患者發(fā)生錐體外系癥狀，需要用勞拉西泮治療和減少奧氮平劑量。由于發(fā)生錐體外系癥狀、持續(xù)高熱和精神狀態(tài)改變，我們開始擔(dān)心神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征的可能性。我們密切隨訪肌酸激酶水平，該水平保持正常。出院時，除了持續(xù)情感貧乏和輕度單調(diào)言語，該患者的大多數(shù)精神病癥狀已經(jīng)消退。

    結(jié)核病和 HIV感染的治療

    巴什格茲醫(yī)師：該患者有至少兩種危及生命的感染（HIV和結(jié)核病），這兩種感染均需要復(fù)合治療方案。他的后續(xù)臨床病程強(qiáng)調(diào)了一個未解決的臨床問題：關(guān)于在低 CD4 T 細(xì)胞計數(shù)并且同時有機(jī)會性感染的患者中開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的時機(jī)。

    該患者最初開始用標(biāo)準(zhǔn)四藥抗逆轉(zhuǎn)錄病毒方案，大約 1 周后，開始進(jìn)行針對結(jié)核病的治療。在開始抗結(jié)核治療后6天內(nèi)，該患者發(fā)生高熱、咳嗽和呼吸急促，伴有不適加重。該患者還發(fā)生重度陰囊痛 ，伴有（陰 囊）腫脹、壓痛和硬結(jié)。 陰囊超聲檢查顯示一個復(fù)雜睪丸腫塊伴附睪增大，我們認(rèn)為上述表現(xiàn)符合受播散性結(jié)核累及。在這段時間，該患者還有 血清堿性磷酸酶水平的升高（從 185 U/L 到 722 U/L），提示該患者的肝病加重。這一系列表現(xiàn)符合免疫重建炎癥綜合征（IRIS），這是一種在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療時由免疫功能重建導(dǎo)致的矛盾性炎癥加重。 隨著他的免疫功能開始恢復(fù)，該患者開始出現(xiàn)一種強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，很可能針對死亡或瀕死分枝桿菌所釋放的抗原。

    對于 IRIS 的治療，我們在該患者的（治療）方案中加入潑尼松。他迅速出現(xiàn)臨床反應(yīng)，伴有堿性磷酸酶水平下降和發(fā)熱改善。然而，他有潛伏性 CMV 感染的再活動，并且需要用更昔洛韋治療。隨著我們逐漸減少潑尼松的劑量，發(fā)熱復(fù)發(fā)，但發(fā)熱模式相對恒定，缺乏感染的典型正常晝夜變異。該患者看起來和感覺 均良好，這提示發(fā)熱有可能與藥物相關(guān)。我們停用作為他的抗分枝桿菌方案一部分的利福布汀，發(fā)熱消退。

    在停用潑尼松后，該患者發(fā)生無癥狀的高鈣血癥，測定的鈣水平高達(dá)13.5 mg/dl（3.4 mmol/L）。我們推測這是由一種獨立于甲狀旁腺素的機(jī)制導(dǎo)致，這種機(jī)制與巨噬細(xì)胞對結(jié)核病感染發(fā)生反應(yīng)而產(chǎn)生1，25-二羥維生素 D 相關(guān)。高鈣血癥在其他肉芽腫疾?。ɡ缃Y(jié)節(jié)?。┲斜仍诮Y(jié)核病中常見得多。我們重新開始小劑量潑尼松治療，高鈣血癥在用酮康唑后迅速消失，（因為）酮康唑可 抑制 1，25-二羥維生素 D 產(chǎn)生過程中的一個步驟。該患者在住院 4周后出院，當(dāng)時他在醫(yī)學(xué)上是穩(wěn)定的，并且精神狀態(tài)有顯著改善。他繼續(xù)進(jìn)行結(jié)核病和 HIV治療。

    在視網(wǎng)膜部門檢查時，醫(yī)師注意到該患者有雙側(cè)視網(wǎng)膜病，考慮為 CMV 或HIV所致。然而，左眼有一個脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎的局部區(qū)域，醫(yī)師認(rèn)為這不是 CMV視網(wǎng)膜炎的典型表現(xiàn)，而認(rèn)為可能是結(jié)核病所致的肉芽腫病變。出院后大約 14個月，在他的最后一次眼部檢查時，眼部病變已不再活動，并且沒有活動性視網(wǎng)膜炎的證據(jù)。

    在出院后 30 個月，該患者在醫(yī)學(xué)上極其良好，感覺強(qiáng)壯，并且經(jīng)常運(yùn)動。他的最后一次 CD4 T 細(xì)胞計數(shù)為231/mm3，血漿 HIV RNA未檢出。

    弗羅伊登賴希醫(yī)師：在該患者的急性疾病消退后，我在精神科門診看了他，并且隨訪 6個月。他已有顯著的康復(fù)，但有殘留的認(rèn)知問題，特別是在處理速度、回憶記憶力和額葉功能方面，所有這些均可能有功能性后果。他的畫鐘試驗完好。值得注意之處是，他的 HIV 癡呆量表得分為 16 分中的 7 分（得分≤10分提示 HIV相關(guān)癡呆）。

    這一病列舉例說明了 HIV 感染可能對腦的影響，特別是在感染病程的后期。HIV 感染的早期診斷和治療可能有助于限制腦部疾病。因此，我在任何表現(xiàn)為精神病或有認(rèn)知問題的患者中均考慮 HIV檢測。

    西奧多·A·斯特恩醫(yī)師（精神科）：由于該患者發(fā)作性地認(rèn)為他是死人，我們應(yīng)考慮這種想法或感覺是源于顳葉的復(fù)雜 部分發(fā)作的可能性嗎？

    弗羅伊登賴希醫(yī)師：我們獲取了該患者的EEG（他的EEG正常）以排除發(fā)作。我認(rèn)為不可能確定該患者的顳葉病變與他的精神病之間有因果關(guān)系。

    最終診斷

    播散性結(jié)核分枝桿菌感染（包括肝、胰腺周圍淋巴結(jié)、痰、血和尿），伴譫妄以及有科塔爾妄想的急性精神病。

    輕度HIV相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知障礙。