日本黄色小说视频,日韩在线一区二区三区免费视频,亚洲电影在线,精品欧美日韩一区二区三区,久久香蕉国产线看观看亚洲卡,美女浴室,美女脱衣诱惑

資訊|論壇|病例

搜索

首頁 醫(yī)學(xué)論壇 專業(yè)文章 醫(yī)學(xué)進展 簽約作者 病例中心 快問診所 愛醫(yī)培訓(xùn) 醫(yī)學(xué)考試 在線題庫 醫(yī)學(xué)會議

您所在的位置:首頁 > 病歷討論 > HIV感染伴精神病(2)

HIV感染伴精神病(2)

2012-03-29 11:02 閱讀:4448 來源:國波士頓市馬薩諸塞總醫(yī)院精神科 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 病歷報告 卡洛斯費爾南德斯-羅夫萊斯醫(yī)師:一名最近被診斷為人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的 39 歲男性因發(fā)熱、出汗和精神病從另一家醫(yī)院轉(zhuǎn)診到本院。 該患者的健康狀況一直良好,直至入院前4個月,當(dāng)時該患者發(fā)生發(fā)熱(體溫高達 40.6C)、盜汗和寒戰(zhàn)。在接下

    在接下來的 9天,該患者的精神癥狀持續(xù)存在。每日均發(fā)生發(fā)熱,體溫高達40.1°C,并且發(fā)生了錐體外系副作用。腦CT顯示沒有有臨床意義的異常。未用對比劑的胸部 CT 顯示數(shù)個非特異性結(jié)節(jié)和多個鎖骨上、縱膈和上腹淋巴結(jié),直徑達 12 mm。在用對比劑之前和之后獲得的腦 MRI 掃描顯示,右側(cè)和左側(cè)大腦半球有多處點狀增強病灶,直徑達 4 mm,液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)圖像有輕度周圍高密度。病變的分布主要位于軸內(nèi)并累及白質(zhì)以及灰質(zhì)與白質(zhì)交界,盡管一處病變似乎在軸外和另一處病變似乎累及皮質(zhì)的灰質(zhì)。便攜式腦電圖檢查結(jié)果正常,有重疊β(波)活動,并且沒有癲癇樣活動的證據(jù)。3 份誘導(dǎo)痰標本顯示真菌濕法制備有菌絲,并且抗酸桿菌為陰性。痰培養(yǎng)生長出白色念珠菌和正常呼吸道菌群。痰、尿和血的分枝桿菌和真菌培養(yǎng)仍為陰性。我們進行了腰穿,腦脊液(CSF)的分析結(jié)果正常。HIV RNA水平為3010 copies/ml CSF,細胞學(xué)檢查沒有惡性細胞。

    在第 9天,胰腺周圍淋巴結(jié)細針抽吸檢查顯示沒有惡性細胞,流式細胞術(shù)檢查顯示 T 淋巴細胞,CD4 T 細胞與 CD8 T細胞比倒置,并且沒有單克隆 B 細胞。眼科檢查顯示視網(wǎng)膜病變,包括淺表變白和松散的白色浸潤,上述結(jié)果符合CMV 或 HIV 所致視網(wǎng)膜?。ǖ谋憩F(xiàn))。經(jīng)胸超聲心動圖檢查結(jié)果正常。

    氟哌啶醇被停用,并且根據(jù)需要用奧氮平和勞拉西泮治療煩躁。我們開始用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(恩曲他濱、替諾福韋、阿扎那韋和利托那韋)治療和預(yù)防性甲氧芐啶—磺胺甲唑。

    在第 12 天,我們實施了一次診斷性操作。

    鑒別診斷

    奧利弗·弗羅伊登賴希醫(yī)師:我知道這個病例的診斷。我們能否回顧一下影像學(xué)檢查?

    米克爾·拉爾韋(Mykol Larvie)醫(yī)師:腹部CT掃描(圖2A)顯示十二指腸第二段后方有一個外觀上為典型十二指腸憩室的結(jié)構(gòu),盡管最初引起了對該結(jié)構(gòu)為腫塊(無論是炎性還 是惡性)的擔(dān)心。有增大的低密度淋巴結(jié),包括主動脈腔淋巴結(jié)合主動脈周淋巴結(jié),我們最初擔(dān)心其中一些淋巴結(jié)為胰腺旁腫塊。膽囊壁增厚并在膽囊周 圍有少量液體。

    腦 CT 顯示沒有有臨床意義的異常。一處微小的點狀軸內(nèi)鈣化是一種非特異性和非急性表現(xiàn)。腦 MRI顯示T2 加 權(quán)圖像上有多個增強高信號病灶(主要為點狀),包括一個位于右中顳葉的病灶和另一個位于左下顎葉的病灶,沒有占位效應(yīng)的證據(jù)。盡管運動偽像降低了圖像質(zhì) 量,但沒有出血或膿腫的明顯證據(jù)。

    弗羅伊登賴希醫(yī)師:該患者有新發(fā)精神病。他還反復(fù)聲稱(自己)已死亡和是死人,這符合虛無妄想[稱為科塔爾(Cotard) 綜合征](的表現(xiàn)),虛無妄想發(fā)生于當(dāng)患者變得不了解自己而導(dǎo)致(覺得自己)是死人的妄想時。精神病是一種癥狀,并非一個診斷,可分為原發(fā)性和繼發(fā)性(器 質(zhì)性)精神病。遺憾的是,目前尚無簡易的方法根據(jù)精神病本身特征能夠可靠地鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性精神病,而總體臨床狀況的評估在縮小鑒別診斷(范圍)和確定 (病情)緊急程度方面很重要。

    譫妄

    我們必須問的第一個問題是該患者的新發(fā)精神病是否由一種危及生命的基礎(chǔ)內(nèi)科病況(例如譫妄)導(dǎo)致。精神病常見于 譫妄患者。

    譫妄的臨床診斷取決于兩個主要特征的存在:注意力的破壞和睡眠-清醒周期的破壞,后者導(dǎo)致在一天病程中癥狀波動。如果次要特征(例如精神?。┭谏w了注意力不集中這一核心問題,則譫妄可能易被遺漏。腦電圖(EEG)顯示彌漫性慢(波),提示譫妄,但正如在該患者,正常 EEG 敏感性不足以可靠地排除譫妄。

    在一例有精神狀態(tài)波動和發(fā)熱的患者,突然發(fā)生的精神病是一種譫妄,直至證明為其他病況。在該患者,我們的鑒別診斷和評估必須集中于他的晚期 HIV感染。因此,一次包括 CSF 分析和 MRI檢查的全面評估為排除感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性病況所必需。

    HIV相關(guān)癡呆

    譫妄往往發(fā)生于有認知損害和癡呆的患者。由于該患者有晚期 HIV 感染,因此他有 HIV 相關(guān)癡呆的危險,這種癡呆是 高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)引入前的一個常見問題。典型表現(xiàn)是進行性癡呆伴皮質(zhì)下特征(情感淡漠、注意力不集中和喪失保持記憶力)以及運動功能 異常(例如精神運動緩慢)。當(dāng)精神病發(fā)生于 HIV 相關(guān)癡呆患者時,特征為顯著煩躁、易激惹和妄想(所有這些均存在于該患者),并且往往是一種被稱為“AIDS 躁狂癥”的躁狂綜合征的一部分。

    HIV 相關(guān)癡呆是一個排除診斷,由CSF 分析和 MRI 檢查結(jié)果支持。該患者幾乎肯定有某種程度的 HIV 感染所致腦受累,正如重度免疫抑制和在 CSF 中存在 HIV RNA 所提示的那樣。在他的急性疾病消退后,他的認知損害程度將需要復(fù)查 全部神經(jīng)精神檢測。最可能的情況是,他處于 HIV 相關(guān)癡呆早期,因為他沒有局部表現(xiàn),并且他的病史顯示沒有認知減退。

    一般內(nèi)科病況所致精神病

    精神病可發(fā)生于譫妄患者和癡呆患者。它也有可能作為基礎(chǔ)內(nèi)科病況(例如 HIV 感染)的一種直接表現(xiàn)而發(fā)生。HIV相關(guān)精神病的常見臨床特征包括沒有前驅(qū)癥狀而突然發(fā)生、妄想(87%的患者)、幻覺(61%)和情緒癥狀(81%)。 在HIV相關(guān)精神病中,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)通常有限,并且 CT 表現(xiàn)為非特異性,然而,50%的病例 EEG 異常。認知損害一直被描述為 HIV 相關(guān)精神病的一個特征,盡管它無法與精神分裂癥的首次發(fā)作區(qū)分開來。由于物質(zhì)濫用是 HIV 感染患者的一種常見合并病癥,并且可進一步損害認知,因此排除用酒精或其他藥物是一種致病原因是重要的。我將不會在一例譫妄 患者中診斷 HIV 相關(guān)精神病。

    原發(fā)性精神病癥

    沒有 HIV 作為致病因素的原發(fā)性精神病癥(例如精神分裂癥)可發(fā)生于一些有明確HIV感染的患者。在該患者,精神分 裂癥首次發(fā)作不太可能,因為精神分裂癥的發(fā)病通常并不突然,而是包括一個數(shù)年的前驅(qū)期,伴有功能和社交能力的逐漸喪失。該患者已婚,有孩子,并且 39 歲的年齡對精神分裂癥首次發(fā)作而言已經(jīng)太大,因為男性通常在 20 多歲時發(fā)病。然而,精神病是除精神分裂癥外其他精神病癥的一個特征。例如,作為對應(yīng)激原的反應(yīng)而在一天或大約一天的病程中非常突然發(fā)生的精神病被稱為“反 應(yīng)性精神病”,也有可能發(fā)生于 HIV 感染的患者。該患者的譫妄足以解釋他的精神病,無需找到引起精神病的原因??傊?,臨床病史(一例有全身癥狀和發(fā)熱的患者突發(fā)精神?。┖拖盗芯駹顟B(tài)檢查的 結(jié)果(特征為妄想、注意力問題以及有時定向障礙)提示這例有 AIDS 和重度免疫抑制的患者存在譫妄。非特異性 MRI 表現(xiàn)和腰穿檢查顯示 HIV 病毒復(fù)制,但沒有其他感染,提示 HIV 相關(guān)神經(jīng)認知障礙之一是譫妄的一個易感因素。MRI 上所見的小病變不足以解釋該患者的精神病,特別是考慮到他有譫妄(很可能由全身感染所致)的明確證據(jù)。

    HIV感染的后期診斷

    內(nèi)斯利·巴什格茲(Nesli Basgoz)醫(yī)師:我知道這個病例的診斷。對任何有發(fā)熱和精神狀態(tài)突然改變的患者均必須考慮感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性病況。在這例有HIV-1感染和低CD4 T細胞計數(shù)的患者,我們的鑒別診斷必須包括在免疫抑制 宿主中導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的(疾病)過程。腦弓形蟲病是可能的,因為該患者有過去感染的血清學(xué)證據(jù)。然而,MRI檢查未辨別出腦膿腫使這一診斷不太可 能。隱球菌性腦膜炎是另一種可能性。在隱球菌性腦膜炎中,CSF分析的結(jié)果往往無異常,因為該生物體有可能不引起強烈的炎癥反應(yīng)。該患者的CSF不存在隱 球菌抗原使這一診斷不太可能。結(jié)核分枝桿菌感染有可能導(dǎo)致慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。該患者沒有結(jié)核性腦膜炎或結(jié)核瘤的證據(jù)。盡管 MRI 有可能顯示明顯的疾病,但它對檢出中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵襲不是特別敏感,因此不能排除累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)核病。還應(yīng)考慮 CMV 感染,尤其是考慮到視網(wǎng)膜檢查所見的異常。血和CSF 的 CMV 檢測為陰性,這使 CMV 腦炎不太可能(盡管并非不可能)。該患者還有與愛潑斯坦-巴爾病毒相關(guān)的進行性多灶性白質(zhì)腦病或淋巴瘤的危險,但沒有影像學(xué)證據(jù)支持這些診斷。

    在這例顯著免疫抑制的患者,多種機會性感染有可能被涉及,因為醫(yī)學(xué)簡約性法則不適用于低 CD4 T 細胞計數(shù)的患者。可能的機會性感染的范圍廣大,但大多數(shù)疾病由數(shù)量相對少的生物體導(dǎo)致。在該病例,兩種最重要預(yù)測因素是 CD4 T細 胞計數(shù)為 30/mm3和該患者來自結(jié)核病流行的加勒比海島嶼這一事實。他的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗、咳嗽和淋巴結(jié)腫大均符合播散性結(jié)核(的表現(xiàn))。盡管他的結(jié)核病純化蛋 白衍生物皮膚試驗為陰性,但這種試驗在正常宿主中缺乏敏感性,并且在低CD4 T 細胞計數(shù)的該患者可能無法提供信息。我們還需要考慮與結(jié)核病行為相似的真菌感染,包括組織胞漿菌病。

    在該患者住院期間,他的血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平持續(xù)高。由于淋巴結(jié)抽吸的初始檢查沒有顯示抗酸桿菌或真菌,因此下一步是肝活檢。

    奧利弗·弗羅伊登賴希醫(yī)師和內(nèi)斯利·巴什格茲醫(yī)師的診斷

    有科塔爾妄想的急性精神病,很可能疊加輕度 HIV相關(guān)神經(jīng)認知障礙。

    機會性感染或惡性病況(很可能為結(jié)核分枝桿菌)的全身效應(yīng)所致譫妄。

 


分享到:
  版權(quán)聲明:

  本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章,版權(quán)歸作者與本站共同所有,非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

  本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個人可與我們

  聯(lián)系zlzs@120.net,我們將立即進行刪除處理

意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們

Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved