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    病歷報告

    卡洛斯·費爾南德斯-羅夫萊斯醫(yī)師：一名最近被診斷為人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的 39 歲男性因發(fā)熱、出汗和精神病從另一家醫(yī)院轉(zhuǎn)診到本院。

    該患者的健康狀況一直良好，直至入院前4個月，當(dāng)時該患者發(fā)生發(fā)熱（體溫高達(dá) 40.6°C）、盜汗和寒戰(zhàn)。在接下來3 個月，該患者出現(xiàn)食欲缺乏、干咳和非有意的體重減輕（7~14 kg），伴有早飽、進(jìn)食后改善的上腹燒灼感以及腹部間歇性輕度絞痛。據(jù)報告，醫(yī)師給予兩個療程的抗生素，但（病情）沒有改善。

    入院前 6天，該患者在另一家醫(yī)院的急診科就診。據(jù)報告評估為陰性。醫(yī)師進(jìn)行了一次結(jié)核病皮膚試驗，并且（后來）該患者出院。次日，他見了他的內(nèi)科醫(yī)師。用對比劑后的腹部計算機體層攝影（CT）檢查顯示十二指腸附近有一個厚壁腫塊（7 cm × 2.2 cm，中心有空氣），肝門附近有散在淋巴結(jié)，膽囊壁增厚，以及輕度脾大（13.5 cm）。該患者被收入本院。

    檢查顯示，該患者警醒，定向正常，（查體）配合，消瘦，有惡寒戰(zhàn)栗。體溫為 38.5°C，血 壓 135/76 mmHg，脈 率 106次/分鐘，呼吸率 20 次/分鐘，當(dāng)他呼吸周圍空氣時的氧飽和度為 93%。（中）上腹部和右上腹有輕度壓痛，結(jié)核病皮膚試驗部位沒有硬結(jié)。據(jù)報告，血細(xì)胞比容為31.9%，白細(xì)胞計數(shù) 4600/mm3（中性粒細(xì)胞 75%和淋巴細(xì)胞 14%），血堿性磷酸酶水平233 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平47 U/L。醫(yī)師給予廣譜抗生素和靜脈泮托拉唑治療。

    在接下來的 2 天，體溫升至 39.4°C，糞便變?yōu)楹谏桶赜蜖?，血?xì)胞比容為28.3%。用對比劑后的腹部磁共振成像（MRI） 檢查顯示一處與十二指腸后內(nèi)側(cè)壁相鄰的厚壁病變，膽囊輕度擴張，膽囊壁附近有少量液體。醫(yī)師給該患者輸注了 1 單位紅細(xì)胞。在第 4 天，食管胃十二指腸鏡檢查顯示十二指腸潰瘍和胃炎。HIV抗體檢測陽性。夜間該患者變得煩躁，報告做了一個他瀕死的噩夢。在第 5 天，該患者看起來緊張，說話時他的牙齒緊閉，拳頭緊握，并且雙眼凝視前方 。 他發(fā)生了宗教妄想。醫(yī)師獲取了（該患者的）精神科會診情況，并且開具了奧氮平。該患者被轉(zhuǎn)診至本院。

    該患者在入院前 4 年曾有胸部生皮節(jié)帶狀皰疹，并且在入院前 3 個月再次出現(xiàn)。他沒有已知的過敏。10 多年前，他 從一個加勒比海國家移居美國。入院前 11 年，HIV 和梅毒檢測據(jù)報告為陰性。他有酒精濫用史，并且不吸煙也不用靜 脈毒品。他和他的伴侶及她的子女一起生活。他有親生孩子，他們生活在他的祖國。他的家中有一只鳥和一只龜。他的父母和同胞均健康，沒有精神病家族史。

    入院時，該患者清醒，但初始無應(yīng)答。體溫為 37.6°C，血壓 148/81 mmHg，其他生命體征和其余體檢結(jié)果均正常。他 變得煩躁并且持續(xù)有怪異的妄想。我們給他用了奧氮平和氟哌啶醇。在當(dāng)天后來進(jìn)行的精神檢查時，煩躁已消失。他沒有日期定向力，并且我們發(fā)現(xiàn)他沒有簽字拒絕 醫(yī)學(xué)建議的能力。我們開始對該患者進(jìn)行 24 小時陪護。血中的血小板、膽紅素、淀粉酶、脂肪酶、鈣、磷、鎂、維生素 B12、葉酸、促甲狀腺素和氨水平均正常，腎功能檢測和尿液分析的結(jié)果也正常；毒性藥物以及乙型和丙型肝炎病毒檢測均為陰性。其他檢測結(jié)果顯示于表1。
 

    在第 2天的正式精神檢查時，該患者有分裂和戒備行為、情感貧乏、思維中斷和怪異的虛無妄想，包括聲稱他已經(jīng)死亡和是死人。盡管認(rèn)知檢查由于該患者缺乏配合而范圍受限，但仍顯示在沒有意識水平波動的情況下，（該患者）注意力缺陷（無法后向說出一年的月份）、順行記憶缺陷（無法口頭回憶 3 種物體）和視覺空間任務(wù)執(zhí)行缺陷（圖 1）。
 

    在第 3 天，該患者看起來神志清醒和憂郁，說話內(nèi)容貼切。最高體溫為40.3°C。該患者舌上有白斑，右胸有皰疹導(dǎo)致的疤痕，左腋有小的橡膠樣淋巴結(jié)腫大。弓形蟲 和巨細(xì)胞病毒（CMV）血 IgG 抗體檢測陽性，而梅毒、CMV 抗原、類圓線蟲屬抗體、隱球菌抗原和尿組織胞漿菌抗原檢測均為陰性。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平增至 155 U/L。廣譜抗生素被停用，并且開始口服制霉菌素。我們采取了呼吸隔離措施。便攜式胸部X線片正常。用對比劑后獲得的腹部和骨盆 CT 顯示上腹部、腹膜后和骨盆淋巴結(jié)腫大、脾大、十二指腸憩室，以及膽囊壁增厚。