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腎移植術后并發(fā)癥的處理(3)

2012-03-29 09:08 閱讀:11232 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:潘樂樂
[導讀] 腎移植依據(jù)供腎的來源,分為自體腎移植與異體腎移植,異體腎移植中又分為同種腎移植與異種腎移植,到目前為止異種腎移植由于生物特征的差異,移植總是不成功。本節(jié)所述腎移植的并發(fā)癥主要指同種異體腎移植的患者,這些病人術前已處于嚴重的腎功能損害伴有水

    七、移植腎周圍積液

    (一)移植腎周圍膿腫

    按常規(guī)仔細地手術操作,注意無菌技術,預防性應用抗生素,傷口的感染率很低。

    腎周深部的感染診斷十分困難。病人常有發(fā)燒,腎區(qū)壓痛,但亦可完全無典型的臨床感染癥狀,如超聲掃描發(fā)現(xiàn)有腎周積液,或沿腹膜外積液擴散到膈下或盆腔,應行穿刺診斷。如病人移植前腹膜依靠腹膜透析,在應用免疫抑制藥以后有可能造成腹腔內殘存感染的再復發(fā)。這些問題都應給予及時的處置,對腎周圍或膈下的膿腫應予外科引流。

    (二)淋巴積液

    淋巴積液是沿腎周圍淋巴液體的積聚,系由于沿髂血管分布的淋巴管在準備做腎 移植時予以分離切斷,術后淋巴液外滲并沿腎周圍積聚。所以在分離血管周圍組織時一定要予以結扎,因淋巴管不會自凝,不這且應用電凝。淋巴積液表現(xiàn)為沿腎周出現(xiàn)波動性腫脹,大量淋巴積液能造成髂靜脈壓迫,甚至造成輸尿管梗阻。積液的范圍可用超量定位測量。淋巴積液需和腎周其他積液相鑒別,如血腫、積膿、尿外滲等。它常伴有壓痛及發(fā)燒,淋巴積液可以自行吸收,外科引流是不明智的,可造成很多繼發(fā)的問題,如淋巴瘺、繼發(fā)感染等。如果淋巴積液需要引流則應行腹腔探查,在腹腔與腹膜外之間做一開口,進行內引流。

    (三)血腫

    在慢性腎功能衰竭的患者可有血小板減少及出血傾向,形成血腫的機會增加。血腫易造成感染。細致的止血,充分的引流是避免血腫的重要因素。血腫有時迅速形成,甚至發(fā)生移植腎破裂,這種情況常發(fā)生在嚴重排斥的患者。文獻上類似的報道常見于術后3周之內。長期存活的移植者很少發(fā)生此種情況。腎破裂嚴重出血,并為病理證實有重度排斥者,應考慮腎切除。如出血能控制,腎破裂得以修復,腎功能有望重建。

    八、移植腎切除

    如決定做腎切除,應對病人全身情況進行考慮。尿毒癥及電解質紊亂需靠血透予以糾正,輸血、抗生素應用要酌情考慮。由于移植腎術后常經(jīng)歷一個時期保守治療,腎臟與周圍組織、髂窩床有一定的粘連,腎周圍纖維化十分嚴重,所以移植腎切除常需行腎包膜內切除。術中先切除腎周瘢痕,顯露腎臟,切開腎包膜,找到輸尿管、腎動脈、腎靜脈。輸尿管應游離到膀胱,切除后,膀胱應用鉻腸線間斷縫合。如髂外動脈行Carrel術,則最好不要拆除,因為髂外動脈的修補十分困難,要昌出血及髂外動脈結扎的風險。

    腎動脈及腎靜脈要用不可吸收線雙重結扎,最好動脈、靜脈分別結扎。切除腎臟后止血要徹底,傷口應置引流。

    九、全身性并發(fā)癥

    (一)感染

    感染是腎移植的重要并發(fā)癥及死亡原因。免疫抑制藥的應用降低了病人對感染的反應能力,淋巴細胞受到抑制,損害了產(chǎn)生抗體的能力,免疫抑制藥降低了多形核白細胞對細菌感染的反應能力,這些原因都是造成病人感染的因素。當病人有正常的免疫防御機制時,對非致病菌不致引起感染,但在應用免疫藥的移植患者則可導致感染。這些感染常被稱為機遇性感染(opportunistic infection)。如感染由于應用廣譜抗生素,將正常菌群平衡擾亂所致,如偽膜性腸炎。對硫唑嘌呤敏感的患者可引起白細胞下降,則感染造成的威脅更大。此時應將病人隔離,采取有效的預防措施。

    在臨床治療中至關重要的是對感染征象要經(jīng)常保持警惕,并記住排斥和感染隨時可能發(fā)生,任何病人出現(xiàn)不明原因的發(fā)燒,應進一步檢查是否由感染造成。 胸部感染最為常見,而且較嚴重。胸部感染常較隱蔽,可疑病人應每天檢查胸部體征及攝胸片,痰化驗。如胸片可疑,應先給抗生素,直至痰培養(yǎng)有結果。

    一些常見的特殊感染常由真菌、細菌和病毒造成。有些病例感染源很難明確,如常規(guī)檢查陰性,應請細菌學或病理學專家會診。特殊感染部位應考慮到骨髓、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。對這些疑難病例,應先從仔細詢問病史及臨床檢查著手。如有腦膜炎癥狀應做腰穿,有明顯的神經(jīng)體征則做腦的CT掃描。骨髓炎少見,但在 兒童應除外,癥狀常不明顯,無明顯的骨疼,發(fā)生部位常在長骨頭,可行X線造影。感染性心內膜炎常無典型的甲下出血,心臟如有可疑雜音,可做心動超聲圖,能顯示心臟瓣膜上有無贅生物,血培養(yǎng)往往不易有細菌生長,常需多次血培養(yǎng)。
 


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