腎移植依據(jù)供腎的來源,分為自體腎移植與異體腎移植,異體腎移植中又分為同種腎移植與異種腎移植,到目前為止異種腎移植由于生物特征的差異,移植總是不成功。本節(jié)所述腎移植的并發(fā)癥主要指同種異體腎移植的患者,這些病人術(shù)前已處于嚴(yán)重的腎功能損害伴有水、電解質(zhì)及全身代謝紊亂,術(shù)后加以排斥、感染等一系列并發(fā)癥的威脅。術(shù)后必須給以嚴(yán)密的觀察,每日重復(fù)各項化驗檢查,對所發(fā)生的各種并發(fā)癥要及時加以確認(rèn),并給以有效的治療措施,任何治療上的延誤都可能導(dǎo)致移植腎功能喪失,甚至危及病人生命。腎移植術(shù)的并發(fā)癥可發(fā)生在術(shù)后治療過程的近期或遠(yuǎn)期,臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜,要求醫(yī)務(wù)人員要有高度責(zé)任心,精良的醫(yī)療技術(shù),對病情要有精確的分析,措施要準(zhǔn)確及時。
一、不可逆性排斥
排斥是造成腎移植失敗的主要原因,如果免疫損害造成了腎小球、腎小管的嚴(yán)重?fù)p害,可造成腎臟不可逆的功能喪失。在超急排斥、急性排斥和慢性排斥中,雖然其免疫學(xué)及病理學(xué)改變十分不同,但都可導(dǎo)致移植體的功能喪失。不可逆性排斥即指一旦排斥發(fā)生無論應(yīng)用何種抗排斥措施都不能逆轉(zhuǎn)腎功能的恢復(fù)。病人往往需要回到重新透析的治療之中,以維持生命。此時被排斥的腎臟往往需要切除。由于移植腎處于被排斥狀態(tài),患者表現(xiàn)出一系列的臨床癥狀,由于持續(xù)產(chǎn)生大量的抗體,對今后的移植也十分不利,在決定腎切除這前應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制藥。
(一)超急排斥
是體內(nèi)循環(huán)抗體導(dǎo)致的移植腎直接損害。典型的臨床表現(xiàn)為當(dāng)移植術(shù)結(jié)束開放血管鉗后,腎臟立即出現(xiàn)血流灌注不全,腎臟變硬,繼而腎表面顏色變紫,很快腎臟變軟,失去彈性。如疑有超急排斥,應(yīng)立即在術(shù)中做活檢,冰凍切片,病理表現(xiàn)可見腎小球及腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)有大量多形核白細(xì)胞,嚴(yán)重者小球內(nèi)毛細(xì)血管完全被血小板血栓所堵塞。診斷成立后應(yīng)將移植腎切除。少數(shù)情況腎灌注正常,術(shù)后48h之內(nèi)出現(xiàn)排斥。此時病人出現(xiàn)一系列全身癥狀,寒戰(zhàn)、高燒、血小板下降,病理表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管有血小板民生血栓形成,腎內(nèi)血管栓塞,腎缺血,無尿。此時應(yīng)用各種抗排斥藥物都無效,腎切除是唯一的辦法。
(二)急性排斥
術(shù)后3個月之內(nèi)大多數(shù)病人至少經(jīng)歷過一次以上的急性排斥。多數(shù)病人應(yīng)用抗排斥的免疫治療效果良好,腎功能多能恢復(fù)。如排斥發(fā)生嚴(yán)重,治療不當(dāng),可產(chǎn)生不可逆性損害。當(dāng)腎臟受到一次較重的排斥損害后,如再次發(fā)生排斥,可進(jìn)一步加重腎功能的損害。有些作者認(rèn)為較重的急性排斥在術(shù)后1周出現(xiàn),稱為“加速排斥”(accelerated rejection)。表現(xiàn)為在多尿的基礎(chǔ),突然少尿或無尿,同時可出現(xiàn)各種各樣的臨床癥狀,如發(fā)燒,腎區(qū)壓痛,經(jīng)加強(qiáng)免疫治療,臨床癥狀雖有改善,但腎功能(移植腎)很難恢復(fù)。針穿刺活檢,組織間隙見有明顯出血,為不祥之兆。腎切除與否需依據(jù)臨床檢查來判斷。
在暴發(fā)性排斥常造成腎功能直線下降,病人常在幾周內(nèi)間歇性多次急性排斥發(fā)作。治療可用甲基強(qiáng)地松龍0.5~1.0g,靜脈給藥,3~5天為一療程。由于加大了激素的用量,可出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥,尤其可導(dǎo)致感染加重,應(yīng)采取預(yù)防措施。
(三)慢性排斥
慢性排斥發(fā)生在術(shù)后幾周或幾月,腎功能逐漸損害,活檢表現(xiàn)為腎缺血,腎動脈變窄,組織間隙纖維化。慢性排斥是一個嚴(yán)酷無情的進(jìn)程,無論怎樣增加免疫抑制治療都無效,表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、四肢水腫,常迫使醫(yī)生采取移植腎切除,回到透析治療。對無癥狀的患者,可依肌酐測定曲線變化來判斷腎功能是否仍存在,以決定是否切腎或透析。如證實腎功能喪失,則應(yīng)考慮移植腎切除,或重新回到血透治療。
二、急性腎小管壞死
腎小管的細(xì)胞對缺血十分敏感,所以易導(dǎo)致急性腎衰。腎衰常發(fā)生在低血容量性休克之后。供腎者在取腎前經(jīng)歷一個較長的低血壓過程,供腎已經(jīng)有缺血性改變。溫缺血時間延長,可使問題更加復(fù)雜化,超過20min的溫缺血,急性腎小管壞死幾乎不可避免,常引起術(shù)后尿閉,隨腎小管上皮的再生尿量逐漸增加。腎小管壞死很少造成完全性尿閉,如無尿則應(yīng)想到血管或輸尿管的問題。有時腎小管功能恢復(fù)后出現(xiàn)多尿期,尿液稀釋,導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂。在透析方便的單位可提供透析,在透析過程中或結(jié)束后,尿量下降。但對腎小管功能是否恢復(fù)及新的排斥是否出現(xiàn)都不能單純依靠尿量來判斷,進(jìn)一步的確定要靠腎穿刺活檢。
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