《國外產(chǎn)科指南簡介》
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產(chǎn)科治療的目的不僅涉及妊娠期及產(chǎn)褥期婦女的身心健康,還涉及人類后代的健康,因此,對產(chǎn)科診治技術的規(guī)范至關重要。國內產(chǎn)科經(jīng)歷了曲折的發(fā)展歷程。20世紀初,國內開始了向西方學習的萌芽,產(chǎn)科學有了長足的進步,并逐漸開展基礎與臨床研究,并針對產(chǎn)科臨床制定各種診療指南,但是相對于西方發(fā)達國家,仍存在相當差距。
在此將國外發(fā)達國家產(chǎn)科學相關指南簡介如下,以供國內產(chǎn)科界同行借鑒。目前,國外產(chǎn)科指南有不同級別之分,既包括尤其婦產(chǎn)科協(xié)會或學會制定的指南,也包括由國際組織或機構制定的指南,發(fā)表于各類產(chǎn)科學相關雜志的指南和循證醫(yī)學圖書館收編的指南等。部分產(chǎn)科指南全文可以在相應網(wǎng)站免費下載。其中,由婦產(chǎn)科協(xié)會或學會制定的指南,是最全面、最權威的。西方國家婦產(chǎn)科協(xié)會或學會制定的指南包括4方面鮮明特點。
遵照循證醫(yī)學原則產(chǎn)科各項指南制定前,須采用CochraneLibrary,Embase及Medline等權威學術數(shù)據(jù)庫,全面檢索世界范圍內相關主題學術論文,采納隨機臨床試驗(randomizedclinicaltrial,RCT)、系統(tǒng)綜述及薈萃分析等論文結論撰寫相關指南。當然,僅采用英文文獻制定國家相關指南的方法,可能會存在一定缺陷。
定期更新相關指南各國婦產(chǎn)科協(xié)會或學會均按照相關指南發(fā)布后的反饋意見及最新循證醫(yī)學資料,定期對所制定指南進行更新。通常對指南的更新有三種形式。①替換原指南:用新指南替換(replace)原指南是指南的主要更新形式,并列出所有指南的時效性。②撤銷原指南:若對原指南有重大改變,則由指南制定方撤銷(withdraw)該指南。③重申原指南:如果原指南沒有更新內容,則重申(reaffirm)原指南。
明確標示證據(jù)質量級別及推薦評價級別每個指南的制定,均采用循證醫(yī)學證據(jù),因此在指南文本中,均列出證據(jù)質量級別,同時對于該疾病的診治,提出指南制定協(xié)會或學會的推薦意見,也列出推薦級別。循證醫(yī)學證據(jù)質量分級有以下2種方法。
美國預防醫(yī)學工作組分級方法美國預防醫(yī)學工作組分級方法,可用于評價治療或篩查的證據(jù)質量。美國婦產(chǎn)科協(xié)會指南遵循這一分級方法。該分級系統(tǒng)包括3級。①Ⅰ級證據(jù):來自至少一個設計良好的RCT證據(jù)。②Ⅱ21級證據(jù):來自設計良好的非RCT的證據(jù)。③Ⅱ22級證據(jù):來自設計良好的隊列研究或病例對照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)。④Ⅱ23級證據(jù):來自多個帶有或不帶有干預時間序列研究得出的證據(jù)。非RCT得出的差異有顯著意義的結果,也作為這一級的證據(jù)。⑤Ⅲ級證據(jù):來自臨床經(jīng)驗、描述性研究或專家委員會報告的權威意見。
英國國家醫(yī)療保健服務部分級方法英國國家醫(yī)療保健服務部(NationalHealthService)分級系統(tǒng),遵循另外一套以字母標識的證據(jù)分級體系,共分為4級。英國皇家婦產(chǎn)科學院(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG)指南遵循這一分級體系。①Ⅰa級證據(jù):來自RCT薈萃分析的證據(jù);②Ⅰb級證據(jù):來自至少一個RCT的證據(jù);③Ⅱa級證據(jù):來自至少一個設計良好的非RCT的證據(jù);④Ⅱb級證據(jù):來自其他類型設計良好的準實驗研究的證據(jù);⑤Ⅲ級證據(jù):來自設計良好的非實驗描述性研究,如對比研究、相關性研究及病例報告;⑥Ⅳ級證據(jù):來自專家委員會報告或觀點和/或權威的臨床經(jīng)驗。
這一分級體系適用于證據(jù)質量分析,加拿大等國也有類似分級體系。在制定臨床指南時,還有一套建議評價體系。該體系通過衡量醫(yī)療行為風險與獲益及該操作基于何種證據(jù)等級,對醫(yī)療行為做出指導,主要采用的是美國預防醫(yī)學工作組的建議評價標準。這一分級體系包括A,B,C級和Ⅰ級四級建議,但通常在各國產(chǎn)科指南中僅列出A,B及C級建議。A級建議:基于Ⅰa和Ⅰb級證據(jù),具有良好的科學證據(jù)提示,該醫(yī)療行為帶來的獲益,實質性地壓倒其潛在風險,臨床醫(yī)師應當對適用患者實施該級醫(yī)療行為。
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