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　　我們怎樣應用組織多普勒和應變率評估心肌缺血呢？這是一個前間隔缺血患者的多巴酚丁胺負荷超聲心動圖圖像，基礎狀態(tài)下前間隔和后壁的組織多普勒波形和正常者相仿，在達到負荷最大量時，我們可以清晰地看到前間隔因為缺血而速度下降，所以我們可以檢測特定部位心肌的速度來判斷是否有心肌缺血。這是歐洲MYDISE研究得出的數(shù)據(jù)，是根據(jù)負荷超聲心動圖結(jié)合心肌組織多普勒而得出的。到目前為止只有初步的數(shù)據(jù)，病例組冠脈前降支**的室壁速度在多巴酚丁胺負荷超聲中上升的幅度低于正常組。此外，區(qū)分多巴酚丁胺負荷超聲時缺血心肌和正常心肌之間的截點值似乎比較困難，原因是心肌室壁之間存在著速度梯度，基底部室壁的速度比較高，當探頭逐步向心尖部推移時，心尖段室壁的速度最低。所以如果我們要確定區(qū)分缺血和正常之間的截點值，我們必須分別明確不同階段的標準值。應變率顯像的優(yōu)點在于室壁每一部分的應變率都是相同的，所以我們可能用應變率來取代。這是一個正常負荷超聲試驗的例子，左邊的是靜息狀態(tài)下和負荷時的曲線M型圖，這是完全正常的靜息圖像，在達到最大負荷量時，您可以看到應變率峰值在不斷增加并且移向收縮期起始。這種變化用曲線圖表示更加清楚，這是靜息狀態(tài)下的應變率，曲線形態(tài)正常；這是達到最大負荷量時的應變率曲線，在收縮開始時應變率達到峰值。在多巴酚丁胺刺**況下，我們預測心肌應變率增加兩倍。有趣的是，在收縮期應變率沒有明顯變化。不過從生理學角度考慮，這并不難理解。眾所周知，負荷試驗時每搏輸出量增加的幅度不大，其心排量的增加主要歸功于負荷時心律的增快，而不是因為每搏輸出量的增加。由于應變率是每搏輸出量的局部表示，而所有的每搏量值應該相似的。請看這例冠狀動脈前降支嚴重阻塞的病例，這是負荷超聲圖像，前壁中段至心尖段室壁收縮活動減弱。左圖是靜息狀態(tài)下的圖像，右圖是達到最大負荷量時的圖像。這是同一個病例的應變率曲線M型圖，靜息狀態(tài)下收縮期和舒張期的運動都正常；達到最大負荷量時，可能很難判斷發(fā)生了什么，當您觀察這些圖像時，您將發(fā)現(xiàn)心肌開始收縮延遲了，而且收縮結(jié)束的時間也延遲了，這種延遲就是收縮期后收縮活動，這可以被當作是缺血的標志。讓我們看看測量揭示了什么，整體室壁階段應變率沒有顯著變化，而收縮期后的應變率在缺血患者明顯地下降。因此，我們認為負荷試驗時缺血的診斷標準是：收縮期應變率增加量的減少，收縮期室壁縮短的延遲或延長，或發(fā)生了收縮期后收縮活動。這些標準使負荷超聲心動圖的診斷更為客觀，這是我們讓沒有經(jīng)驗的學生參與的一個小規(guī)模研究，左邊的立方圖表示有經(jīng)驗的觀察者研究四幅黑白圖像的敏感性和特異性，右邊是學生們得出的結(jié)論，提示學生在閱讀四幅黑白圖像時，無法區(qū)分缺血的心肌階段，敏感性只有40%，最右邊是學生熟悉的應變率曲線M型圖，這時的敏感性和特異性與有經(jīng)驗的研究者之間沒有什么差別。現(xiàn)在總結(jié)如下：組織多普勒速度顯示和應變率顯像是一種非常有前途的超聲心動圖檢測心肌缺血和存活性的新方法，能應用于臨床，使負荷超聲心動圖更為客觀。
　　在您的實驗室開展組織多普勒和應變率檢測
　　大家好，我是Mayo臨床中心的Christopher P. Appleton教授，很高興為大家講解怎樣在您的實驗室開展日常的組織多普勒和應變率檢測。在我們超聲室，需要測量血壓，記錄呼吸頻率和心電圖QRS時間，然后行二維超聲檢查明確其解剖結(jié)構(gòu)、瓣膜形態(tài)和下腔靜脈內(nèi)徑，并且定量測量左室壁肥厚程度、左房最大、最小容量和左房射血分數(shù)、左室容量和左室射血分數(shù)。首先為大家介紹如何測量左房容量和左房射血分數(shù)，這例的左房最大容量為55ml/m2，最小容量為37 ml/m2，射血分數(shù)為32%。測量時需要我們將二維圖像靜止后一幀一幀滾動，最大容量的測定在二尖瓣開放之前，最小容量的測定是在QRS附近心房收縮后得到的。這是一幅心尖四腔心切面的彩色多普勒顯像，這例患者有輕微二尖瓣返流和較多主動脈瓣返流，在主動脈上方，可以看到小PISA，提示反流程度至少為輕度至中度。后面將介紹本例的幾種定量方法。這是在心尖切面獲得的二尖瓣血流圖的彩色M型。這是二尖瓣瓣環(huán)，心尖處于屏幕的最上端，靠近心電圖的是左房。舒張期彩色圖是經(jīng)過二尖瓣口的血流，這是E波標記，這是A波標記，可以看到瓣環(huán)處二尖瓣輕微反流，是功能性的。我們再將脈沖取樣容積放置在二尖瓣口，記住取樣容積應小于1-2mm，位置放在二尖瓣瓣尖之間。這是一幅質(zhì)量較好的血流圖，平行的彩色M型顯示E波速度為56cm/s，A波為100cm/s。即使有新技術(shù)，肺靜脈血流的測量在我們實驗室依然非常重要，在每個患者都能夠進行，新儀器具有優(yōu)質(zhì)的彩色顯像可以讓我們將2-3mm的取樣容積置于右上肺靜脈，得到高質(zhì)量的肺靜脈血流圖信號。如圖顯示，常用的測量指標包括最大肺靜脈收縮速度，用PVs表示、最大肺靜脈舒張速度和位于基線以下的肺靜脈負向速度，表示心房收縮及其時間。
　　這張圖是將各種記錄曲線放在一起來顯示異常的左室充盈圖形，您對大多數(shù)圖形都很熟悉。最上面顯示的是不同充盈類型時的左室壓力曲線，第二條顯示經(jīng)二尖瓣血流速度多普勒頻譜。第一種充盈異常是左室弛張受損，這時左室弛張緩慢而左室充盈壓并不升高。在二尖瓣瓣環(huán)處記錄的組織多普勒頻譜圖看上去與二尖瓣血流圖相似，但呈鏡相倒置。在室壁舒張功能進一步減退以前，左室順應性降低，從假性正常（用PN表示）到限制性生理的可逆階段，再到限制性生理的不可逆階段的順序。在所有類型中，都有TDI和肺靜脈血流圖，如圖所示，TDI中E’/A’比值進行性下降，同時肺靜脈血流圖中收縮期所占的比例也不斷降低。同時左房的順應性下降。
　　這是我們實驗室如何記錄二尖瓣瓣環(huán)的組織多普勒頻譜的一個例子，現(xiàn)在顯示的是我們將取樣容積置于瓣環(huán)近室間隔處，同樣你也可放在左室側(cè)壁，右室的瓣環(huán)處。我們之所以選取室間隔是因為這里更穩(wěn)定，你不需要更大的取樣容積。現(xiàn)在顯示怎樣在左室側(cè)壁處測量時，您看到在這例患者記錄到的頻譜曲線同樣也很好。
　　這是室間隔脈沖多普勒圖形，滿意地顯示二尖瓣瓣環(huán)組織多普勒圖象。左室心尖在上，肺靜脈在底部。基線以上的波形為收縮期，而基線以下波形為二尖瓣瓣環(huán)朝向肺靜脈的運動。在收縮期心肌向心尖方向收縮運動，舒張期圖形包括兩個波形，如幻燈片所示，分別稱為E’和A’。E’波為舒張早期左室充盈波，而A’發(fā)生在心房收縮。我們關(guān)注E’波，是因為它既能夠幫助我們了解充盈壓，也反應左室舒張的方式。在收縮期與舒張期的之間還有一些微小的波形，分別為等容收縮期和等容舒張期，簡稱為IVCT期和IVRT期，在幻燈片上以紅色的箭頭顯示。