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　　腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中，由于腫瘤的浸潤、壓迫、轉(zhuǎn)移引起的危及生命的癥狀和體征以及治療過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。如不及時(shí)處理，往往會導(dǎo)致患者死亡。

　　常見腫瘤本身引起的急癥有腫瘤壓迫引起的上腔靜脈阻塞綜合征、頸部腫瘤壓迫導(dǎo)致的急性呼吸困難、出血、穿孔（例如消化道穿孔）、腫瘤導(dǎo)致的發(fā)熱和感染、疼痛、代謝危象（高鈣血癥、低鈉血癥）等。

　　腫瘤患者急癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可發(fā)生在腫瘤的各個階段。對于早中期患者，這些急癥如能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和處理，不但可使患者轉(zhuǎn)危為安，也為以后的治療爭取了時(shí)間，大大提高患者生存率；但對于晚期腫瘤患者，由于腫瘤進(jìn)展并發(fā)癥多，往往合并多臟器功能衰竭，治療時(shí)要權(quán)衡利弊，主要以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量為主。在此，將向您重點(diǎn)介紹幾種腫瘤相關(guān)急癥的處理與基本治療方案。

　?。ㄒ唬┑外c血癥

　　臨床表現(xiàn)

　　臨床上，血鈉濃度＞120mmol/L時(shí)，患者很少出現(xiàn)癥狀。

　　血鈉在115mmol/L～120mmol/L時(shí)，患者會出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡、注意力不集中、肌肉痙攣、乏力等癥狀。

　　血鈉＜110mmol/L時(shí)，患者會出現(xiàn)意識障礙、昏迷、幻覺、癲癇、椎體外系癥狀、呼吸暫停、甚至死亡。

　　診斷步驟

　　低鈉血癥的鑒別可以分3步：①確定是否存在真正的低鈉血癥，需要計(jì)算血漿滲透壓，不同滲透壓時(shí)低鈉血癥病因不同；②根據(jù)細(xì)胞外液容量狀態(tài)判斷是水潴留還是水丟失；③測定尿鈉濃度，確定腎丟失或腎外丟失。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　血鈉低于135mmol/L可診斷為低鈉血癥。

　　尿鈉＞20mmol/dl為腎丟失鈉增多，尿鈉＜20mmol/dl為腎外丟失。正常容量低鈉血癥患者的尿鈉濃度＞20mmol/L，高容量低鈉血癥患者尿鈉濃度＜10mmol/dl。

　　低鈉血癥治療

　　急性低鈉血癥的治療  低鈉血癥發(fā)生在48小時(shí)內(nèi)，治療目標(biāo)為每小時(shí)使血鈉升高2mmol/L，可靜脈滴注3%氯化鈉，同時(shí)注射袢利尿劑以加速游離水的排泄，使血鈉濃度恢復(fù)更快；如果出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)癥狀（例如抽搐或昏迷等）可加快滴速；在最初24小時(shí)內(nèi)，每2～4小時(shí)監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能狀態(tài)、血清電解質(zhì)、液體平衡，隨著病情緩解，間隔時(shí)間至6～8小時(shí)，隨后監(jiān)測時(shí)間延長至12～24小時(shí)。

　　慢性低鈉血癥的治療  尋找病因，病因去除后有些低鈉血癥隨之消失；病因暫時(shí)不能去除的患者，限制水的攝入，抑制抗利尿激素（ADH）釋放，增加溶質(zhì)攝入并適當(dāng)促進(jìn)水排泄。

　　治療原則為血鈉上升不快于每小時(shí)0.5mmol/L，第1個24小時(shí)內(nèi)血鈉不高于120mmol/L。

　　失鈉性低鈉血癥的治療  治療主要原則是補(bǔ)鈉，應(yīng)首先給予等滲生理鹽水，等滲鹽水既可以補(bǔ)充血容量又能夠提高血漿中鈉水平。利用下列公式計(jì)算補(bǔ)鈉量：缺鈉量（mmol/L)=（正常血鈉-患者所測血鈉）×體重×0.6，1克氯化鈉相當(dāng)于17mmol，女性按總體水的50%計(jì)算，第1個24小時(shí)先補(bǔ)給總量的1/2～1/3較為安全。輸葡萄糖注射液會加重低鈉血癥。

　　稀釋性低鈉血癥的治療  這類患者治療比較困難，糾正低鈉血癥給予鈉鹽可加重水腫，糾正總體水過多用利尿藥則可加重低鈉血癥。原則上每天攝入水量應(yīng)少于每天尿量和不顯性失水量之和，可適當(dāng)使用襻利尿劑增加水的排泄；限水外，同時(shí)也要限鈉，一般每天氯化鈉攝入量不超過3克。

　　腦耗鹽綜合征（CSWS）治療  CSWS大多是一過性，多3～4周后逐漸恢復(fù)，處理原則主要是積極補(bǔ)充血容量，糾正鈉負(fù)平衡，以平衡液靜脈滴注治療為主，同時(shí)，糾正低鈉血癥過程中，需要控制血鈉的糾正速度，防止?jié)B透性脫髓鞘綜合征。

　?。ǘ┲行粤＜?xì)胞減少伴發(fā)熱

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　全血細(xì)胞計(jì)數(shù)是基礎(chǔ)檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是診斷依據(jù)，并應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)推薦同時(shí)行兩套血培養(yǎng)檢查：存在中心靜脈置管（CVC），血標(biāo)本從CVC管腔采集和外周靜脈采集；無CVC，應(yīng)采集不同部位靜脈兩套血標(biāo)本培養(yǎng)。

　　危險(xiǎn)性評估

　　低?；颊?nbsp; 中性粒細(xì)胞減少預(yù)計(jì)7天內(nèi)消失，無活動性合并癥，肝腎功能正常或損害較輕且穩(wěn)定。

　　高?；颊?nbsp; 患預(yù)期中性粒細(xì)胞減少持續(xù)＞7天，合并血液動力學(xué)不穩(wěn)定、口腔或胃腸道黏膜炎（吞咽困難/腹瀉）、腹部或肛周疼痛、惡心/嘔吐、腹瀉（＞6次/天）、神經(jīng)系統(tǒng)和（或）精神狀態(tài)改變、導(dǎo)管感染、有新的肺浸潤病灶和低氧血癥或潛在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肝功能損害（轉(zhuǎn)氨酶＞5倍正常上限值）、腎功能損害（肌酐清除率＜30ml/min）。

　　抗感染治療

　　粒細(xì)胞缺乏患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇  低?；颊哌x擇口服或靜脈注射經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，推薦聯(lián)合口服環(huán)丙沙星和阿莫西林—克拉維酸，也可單用左氧氟沙星。高?；颊呓o予靜脈抗生素治療。一般抗菌譜覆蓋銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，首選覆蓋G-桿菌的半合成青霉素、三代或四代頭孢、碳青霉烯類抗菌藥物單藥或聯(lián)合氨基糖甙類抗菌藥物，48至72小時(shí)后根據(jù)治療反應(yīng)和細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

　　抗菌藥物的調(diào)整  治療后，若患者體溫逐漸降低，癥狀或體征、血液動力學(xué)穩(wěn)定，不更換抗菌藥物；若病原體仍未明確，按原方案繼續(xù)治療；若病原體已明確，按病因給予治療；若患者仍持續(xù)或間歇性發(fā)熱，癥狀或體征、血液動力學(xué)不穩(wěn)定或血培養(yǎng)持續(xù)陽性，考慮是否更換抗生素；若未能證實(shí)病原體，廣譜抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療須給足療程，防止二重感染。

　　真菌感染的應(yīng)對策略  應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療4～7天后，仍持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱和預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)＞10天的患者，應(yīng)考慮真菌感染，建議加用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。兩性霉素B去氧膽酸用于不明原因發(fā)熱；卡泊芬凈或氟康唑多用于小腸結(jié)腸炎和（或）胃腸道念珠菌定殖患者；伏立康唑用于存在肺部浸潤和（或）血清半乳甘露聚糖檢測呈陽性的患者。脂質(zhì)體兩性霉素B或卡泊芬凈多用于臨床狀況不穩(wěn)定患者。

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　　腫瘤患者呼吸困難的發(fā)病機(jī)制

　　腫瘤侵及肺部  腫瘤侵及肺部時(shí)，會阻塞不同級別的支氣管，且局部反復(fù)發(fā)生炎癥反應(yīng)使肺順應(yīng)性和肺泡彌散功能降低，引起呼吸困難。

　　肺部感染  腫瘤本身釋放的各種細(xì)胞因子、治療后的粒細(xì)胞缺乏及免疫抑制狀態(tài)，易致肺部感染，導(dǎo)致呼吸困難。

　　放射性肺炎  放療引起急性放射性肺炎及此后的慢性纖維化，導(dǎo)致患者呼吸困難，甚至發(fā)生呼吸衰竭。

　　胸腔和（或）心包積液  胸膜轉(zhuǎn)移瘤、淋巴系統(tǒng)引流障礙、腫瘤細(xì)胞內(nèi)蛋白大量進(jìn)入胸腔、胸膜腔內(nèi)壓降低、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高等，會導(dǎo)致肺不張、減少肺容積，導(dǎo)致患者呼吸困難；出現(xiàn)惡性心包積液的患者也會呼吸困難。

　　雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹  雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹通常是由于膈神經(jīng)局部受侵犯或全身神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)，臨床上并不常見。

　　貧血  呼吸困難是貧血的重要臨床表現(xiàn)之一。腫瘤患者極易出現(xiàn)貧血，其主要原因有急、慢性失血、鐵利用障礙性貧血、造血功能障礙、骨髓纖維化、腎性貧血等。

　　心理因素  心理因素對呼吸困難影響很大，心理問題的妥善處理會減少呼吸困難發(fā)生的頻率和程度。

　　呼吸困難的治療

　　對癥藥物治療  茶堿類藥物可抑制環(huán)核苷酸磷酸二酯酶（PDE），起到舒張支氣管、增強(qiáng)膈肌力量、增強(qiáng)（抵抗）低氧呼吸（抑制；**類藥物推薦用于腫瘤患者呼吸困難癥狀的緩解，其中**是最常使用的藥物；糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)及炎癥因子的釋放，對于改善呼吸困難的癥狀均有明顯療效，但應(yīng)注意預(yù)防發(fā)生不良反應(yīng)；苯二氮卓類藥物能夠減輕患者的焦慮，松弛肌肉，進(jìn)而減輕呼吸困難的癥狀；異丙嗪能緩解支氣管平滑肌收縮所致的喘息，較鹽酸苯海拉明作用強(qiáng)而持久；利尿劑目前已經(jīng)有研究嘗試使用霧化吸入**治療腫瘤性呼吸困難，但仍需要謹(jǐn)慎應(yīng)用；β受體阻滯劑可減慢心律、減弱心肌收縮力、減少心肌耗氧量。

　　胸腔或心包穿刺術(shù)  胸腔或心包穿刺術(shù)能在較快的時(shí)間內(nèi)減少積液量，緩解患者呼吸困難癥狀，但同時(shí)也會丟失大量蛋白質(zhì)等，該方法仍需要進(jìn)一步討論。

　　抗生素治療  腫瘤患者易發(fā)生肺部感染。對于合并肺部感染尤其是伴有粒細(xì)胞缺乏癥的患者，可根據(jù)病情需要經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療，并根據(jù)相應(yīng)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用。

　　提高血紅蛋白治療  貧血可使患者產(chǎn)生呼吸困難、疲乏等癥狀，因此提高血紅蛋白水平可改善上述癥狀，包括紅系造血**劑（ESA）、輸血、補(bǔ)鐵、葉酸和維生素B12等造血原料。

　　心理治療及其他方法  心理壓力對于腫瘤進(jìn)展和生活質(zhì)量的影響近年來越來越多地受到重視，通過心理治療也降低呼吸困難的程度及發(fā)生的頻率。

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　　臨床表現(xiàn)

　　認(rèn)知障礙  認(rèn)知障礙是譫妄最為典型的癥狀，包括感知覺、思維和記憶障礙，其特點(diǎn)是對周圍環(huán)境包括時(shí)間、地點(diǎn)和人的認(rèn)知障礙。

　　覺醒過程障礙  睡眠減少，睡眠-覺醒周期不規(guī)律，可表現(xiàn)為白天嗜睡而晚上活躍，睡眠倒錯甚至徹夜不眠。

　　精神運(yùn)動障礙  分為急性興奮型、運(yùn)動過少型、混合型；由于晚期癌癥患者一般情況差以及鎮(zhèn)靜藥物的使用，“安靜的譫妄”并不少見，應(yīng)注意癥狀掩蓋，須認(rèn)真識別。

　　譫妄的原因

　　譫妄的原因可與癌癥直接有關(guān)、，可與并發(fā)癥相關(guān)，也可與治療及藥物相關(guān)，通常多種因素并存，56%的患者有一種可能病因，44%的患者平均有2.8個病因，根據(jù)個體差異，選用相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、腦電圖檢查以及影像學(xué)檢查明確病因。

　　評估工具

　　迷你精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）能有效地檢測認(rèn)知受損狀況，主要評估認(rèn)知的五個方面；意識障礙評估量表（CAM）是專門評估譫妄，有很高的特異性和敏感性，需要經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員使用；譫妄評定量表（DRS）用于臨床工作者評定譫妄嚴(yán)重程度。

　　治療原則

　　祛除藥物誘因  **類藥物引起的譫妄見于初次口服止痛藥物或者短期內(nèi)止痛藥物劑量迅速增加患者及肝腎功能異?；颊撸宦樽硇灾雇此幵葱宰d妄應(yīng)更換或從最小劑量開始、延長使用間隔或聯(lián)合使用非**類藥物。

　　糾正非藥物因素  行頭部磁共振成像（MRI）判斷腫瘤腦轉(zhuǎn)移及腦膜轉(zhuǎn)移；抗感染治療；糾正電解質(zhì)紊亂；了解血氨水平，糾正肝、腎功能不全；緩解腸梗阻等。

　　非藥物治療  良好的護(hù)理價(jià)值非常重要，例如，幫助患者識別時(shí)間和親人，告知其所處的地點(diǎn)；避免環(huán)境中的不良**，對精神運(yùn)動性興奮的患者采用適當(dāng)約束措施等。

　　藥物治療  譫妄程度較重，祛除病因后非藥物治療療效不佳時(shí)應(yīng)用，以抗精神病藥是藥物為基礎(chǔ)，通常使用氟**醇和勞拉西泮。

　　口服或靜脈給予低劑量的氟**醇，0.5～3mg/天，可有效控制譫妄癥狀；譫妄程度嚴(yán)重，可靜脈用氟**醇0.5～2mg/次，必要時(shí)每隔4小時(shí)重復(fù)，直到癥狀控制，24小時(shí)總量控制在20mg，國外有24小時(shí)用量達(dá)100mg的報(bào)告。

　　使用氟**醇同時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用勞拉西泮增加療效，減少錐體外系不良反應(yīng)，一般0.5～1mg，口服給藥，每6～8小時(shí)一次；奧氮平是新型抗精神病藥物，與氟**醇比較，起效更快，療效更顯著，不良反應(yīng)相對較少。

　　（五）高鈣血癥

　　發(fā)病機(jī)制

　　發(fā)病與以下因素相關(guān)。①甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白：由腫瘤釋放，引起血鈣升高；②細(xì)胞因子：由腫瘤產(chǎn)生，促進(jìn)破骨細(xì)胞釋放鈣離子；③維生素D3：部分淋巴瘤介導(dǎo)1，25-二羥維生素D3合成增加；④異位甲狀旁腺激素分泌：除甲狀旁腺癌外，異位甲狀旁腺激素不是引起癌癥高鈣血癥的常見原因。

　　高鈣血癥的臨床表現(xiàn)

　　輕度高鈣血癥常表現(xiàn)為疲勞、嗜睡、反射減退、虛弱、厭食、口渴、多尿、便秘；重度高鈣血癥常表現(xiàn)為呆滯、精神錯亂、惡心、嘔吐、脫水、昏迷；其他可見癥狀有心動過緩、Q-T間期縮短、T波增寬、心律失常和P-R間期延長。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　對懷疑高鈣血癥的腫瘤患者應(yīng)進(jìn)行血液檢查，包括血清鈣、磷酸鹽、血尿素氮、肌酐等檢查。血清白蛋白濃度是臨床上最重要的因素，因?yàn)榘椎鞍资茄h(huán)中主要的鈣結(jié)合蛋白。惡性腫瘤患者血清白蛋白嚴(yán)重降低時(shí)，正常的血清總鈣濃度實(shí)際上代表著異常增高的離子鈣濃度，因此，測定血鈣時(shí)需要校正白蛋白水平。

　　特懷克羅斯（Twycross）等建議有以下情況時(shí)應(yīng)治療高鈣血癥：①校正后血清鈣＞2.8mmol/L；②出現(xiàn)高鈣血癥癥狀；③首次出現(xiàn)或距上次出現(xiàn)高鈣血癥有較長時(shí)間；④患者一般情況良好；⑤預(yù)期治療可取得持久的效應(yīng)；⑥患者愿意接受靜脈注射和必要的血液檢測。

　　高鈣血癥的治療

　　生理鹽水水化  可緩解輕度高鈣血癥，但血鈣顯著升高時(shí)，即使大量水化也效果不佳，應(yīng)加用雙膦酸鹽類藥物。此類患者易受液體負(fù)荷增加的影響，期間須每天監(jiān)測電解質(zhì)。推薦使用襻利尿劑減輕容量負(fù)荷。

　　降鈣素  用法為2～8U/kg，皮下或肌肉注射，但其長期療效差于雙膦酸鹽。應(yīng)在給予降鈣素的同時(shí)，配合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，否則機(jī)體會很快產(chǎn)生抗體。

　　地諾單抗  這是一種特異性靶向NF-κB受體活化因子配體（RANKL）的單克隆抗體，能抑制破骨細(xì)胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加骨密度，預(yù)防骨相關(guān)事件（包括骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫癥、高鈣血癥等）。

（作者：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院綜合科    徐海燕  王延風(fēng)  劉珊  吳熙  李寧  吳曉明）