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    Poli1234：

    男性，15歲，原來是車禍的，當時拍片看見是股骨干骨折，由于患者疼痛較厲害，所以體格檢查不夠詳細，患者也只表述右大腿疼痛，行了股骨干鋼板內(nèi)固定，術(shù)后如期拆線出院，進行功能鍛煉，術(shù)后一月回院復(fù)查看見股骨外髁骨骺分離，再認真看原來的片，原來已經(jīng)有骨折只是對位較好疏忽了，只能保守治療定期復(fù)查?，F(xiàn)在已能下地行走，功能還不錯。

    可能這種病例漏診比較常見，患者因車禍在外院急診手術(shù)治療，術(shù)后半年因為肘關(guān)節(jié)活動受限來我院就診，照X線片見（原來有個肘關(guān)節(jié)的，病人給帶走了，這片不太好看）：橈骨小頭脫位，橈骨小頭部有骨痂生長，尺骨少量骨痂生長?？床∪顺鲈翰v，只寫了尺骨開放性骨折，估計是漏診了。由于病人拒絕行橈骨小頭切除，就給復(fù)位做了環(huán)狀韌帶重建，尺骨改用鋼板加植骨術(shù)。

    Mirror0117：

    一個車禍病人，診斷：“右肱骨干骨折”。術(shù)前患者精神差，行“肱骨干骨折切開復(fù)位記憶合金抱骨器內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中暴露骨折斷端并整復(fù)，用夾持器將抱骨器先置于消毒冰生理鹽水中，緩慢使抱骨器臂部張開，塑形使其伸張并環(huán)套在肱骨干上，之后用溫?zé)嵘睇}水加溫，使抱骨器復(fù)原，緊緊環(huán)抱住骨折斷端，稍行加壓，使骨折端更為緊密……術(shù)后病人右上肢出現(xiàn)垂腕，伸拇、伸指、前臂旋后障礙及手背橈側(cè)和橈側(cè)3個半手指背面皮膚，主要是手背虎口處皮膚麻木區(qū)。（橈神經(jīng)損傷癥狀）?；颊咭恢本癫睿ㄒ驗橐黄鸪鲕嚨湹倪€死了幾個，他是幸存者），沒鬧事。隨訪2個月后，患者上述癥狀基本消失，可以伸腕，伸指，虎口區(qū)麻木也基本消失。

    教訓(xùn)：

    1.可能是主任用“記憶合金抱骨器”手術(shù)做的較少，技術(shù)不熟練。

    2.術(shù)中可能有牽拉傷。因為縫合前仔細查看沒發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)有明顯的損傷。

    3.最重要的一點：術(shù)中由于記憶合金放置不順利，反復(fù)放了3-4次，每次冰鹽水、溫鹽水反復(fù)刺激橈神經(jīng)，是一大原因，而且每次溫鹽水的溫度可能控制的也 不是很好。所以告誡大家如果用記憶合金固定，盡量減少放置次數(shù)，溫鹽水的溫度一定要控制好；切口不要切的太小；抱骨器臂部塑性環(huán)套肱骨干時，切記不要夾住 橈神經(jīng)，即便當時發(fā)現(xiàn)了，橈神經(jīng)也會受到損傷（我們可能就是當時不小心讓抱骨器臂部鉤了一下橈神經(jīng)）。

    小熙熙

    此患者為L4、5間盤突出，CT證實，腰椎拍片未見畸形。由于本院無C形臂，故術(shù)中依靠以下方法定位，1骶椎板與腰5椎板外形不同，2敲擊腰5椎板及骶1 椎板，兩者聲音不同。此患者我們術(shù)中錯將L3、4間隙當作L4、5間隙，打開后未找到突出的椎間盤。又重新定位后摘除L4、5之突出之椎間盤。由于術(shù)中在 L3、4間隙操作時間過長，使L4神經(jīng)根受損傷，結(jié)果術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)背伸無力、麻木。半月尚未恢復(fù)。      術(shù)后體會：術(shù)中找不到突出的椎間盤時，不要盲目操作，以免引起不必要的損傷，此時應(yīng)再次閱片、復(fù)習(xí)病史、檢查患者體位、重新定位，有條理地處理，不要慌亂。

    佛手煉佛心：

    前不久同事收治一患者，男，11歲，左足扭傷后足背腫脹，疼痛，不能行走3天來院，查：左足背輕度腫脹，皮下青紫，無明顯波浪感，壓痛明顯，尤以中足部為 甚，踝關(guān)節(jié)無異常，肢端血運及感覺正常。即攝左足正斜位X片，報告：左足舟骨中外份可見一骨質(zhì)不連續(xù)線，遂診斷：左足舟骨骨折。 擬行克氏針內(nèi)固定術(shù)。恰好我經(jīng)過，出于學(xué)習(xí)和關(guān)心，看了一下片子，結(jié)合傷者的癥狀、體征，年齡因素，考慮先排除副舟骨可能。于是建議攝健足正斜位X片，后 證實為左足軟組織撕裂傷，打樹脂石膏固定于足中立位3周，去石膏后痊愈。險誤診誤治。教訓(xùn)：兒童、青少年外傷要考慮發(fā)育中的正常情況，必要時攝健側(cè)片對 比，以提高診斷的準確性，避免誤診誤治和醫(yī)療糾紛。

    Shu184：

    患者因外傷致右小腿疼痛、出血伴下腹部疼痛入院。行右小腿X線檢查示：右脛骨遠端骨折，骨盆平片示：右恥骨青枝骨折。腹部彩超示：未見明顯異常。入院查體時腹部輕度按壓痛，沒有重點關(guān)注，以為疼痛是恥骨骨折引起。急診行右小腿清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中患者腹痛加重，出現(xiàn)休克，腹部呈板狀腹，立即中止手術(shù)，行腹部CT示：腹部有液平面，考慮腸穿孔，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見回腸部穿孔，行回腸修補術(shù)，普外科手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)行清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后反思怎么會漏診1、腸穿孔早期彩超檢查陽性不高，若高度懷疑腹部損傷應(yīng)行腹部CT檢查。2、術(shù)前沒有仔細查體。

    急診患者行手術(shù)要注意三腔有損傷，1、顱腔；2、胸腔；3、腹腔。外加骨盆骨折。若以上都沒有發(fā)現(xiàn)問題一般都不會出現(xiàn)生命危險。

    Wangshouhai：

    一病人，左臀部及左下肢疼痛，治療前做CT示L4、5間盤突出，突出約4mm，腰無明顯壓痛，查體直腿抬高左45度陽性，主任給病人做膠原酶注 射治療，治療后癥狀無明顯改善，且漸進性加重，重新給病人查體，梨狀肌緊張試驗陽性，考慮梨狀肌綜合征，給予封閉治療，治療后癥狀明顯改善。

    梨狀肌綜合征主要癥狀是疼痛， 疼痛以臀部為主，并可向下肢放射，嚴重時不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續(xù)行走?；颊呖筛杏X疼痛位置較深，放散時主要向同側(cè)下肢的 后面或后外側(cè)，有的還會伴有小腿外側(cè)麻木、會陰部不適等。疼痛嚴重的可訴說臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙腿屈曲困難，雙膝跪臥，夜間睡眠困 難。大小便、咳嗽、打噴嚏等因為能增加腹壓而使患側(cè)肢體的竄痛感加重。主任過于相信影像學(xué)檢查，忽視了相應(yīng)的查體，所以任何時候都不能忘記查體。

    紅雨衣：

    這倆病例病例是在外院實習(xí)時見到的，沒有留片子，只有大體病史 見諒

    1，女，45歲，反復(fù)腰疼4年余，無下肢放射痛，陰天下雨也無加重，休息及理療可緩解，一直當“腰間盤突出癥”治，緩解也不明顯。偶因其兒子腰疼，伴其子就診，其子診斷為“強直性脊柱炎”，后又訴及其腰疼遂作腰椎正側(cè)位、骨盆正位片，診斷為“強直性脊柱炎”。

    2 ，男，71歲，腰疼十余年，外院診斷為“藥間盤突出癥”，并行l(wèi)45髓核摘除術(shù)，術(shù)后癥狀緩解不明顯。門診來就診，攝腰椎正側(cè)位、骨盆平片，診斷為“強直性脊柱炎”。

    這兩例都是屬于強直性脊柱炎中遲發(fā)型，初都以腰間盤突出癥治療，都有腰椎ct，在就診前無平片，按強直性脊柱炎治療效果明顯分析：腰椎間盤突出癥是臨床多發(fā)病常見病，很多患者因腰疼就診，但是在沒有詳細查體，x線片的基礎(chǔ)上，單憑一張ct就診為“腰間盤突出癥”是對患者的不負 責(zé)任。醫(yī)生過于重視ct閱片忽視了直腿抬高（-）坐骨神經(jīng)走行無壓痛，雙下肢無肌力感覺的異常也忽視了患者無下肢癥狀的特點，沒有對病人病情全面審查，同時沒有認真審閱x平片。腰椎間盤突出癥的診斷必須要有臨床癥狀  體征支持，否則不能下此診斷。正常人到一定年紀也會出現(xiàn)間盤突出，屬生理退變。強直性脊柱炎高發(fā)于青壯年，但教科書及資料上都提及可見這種發(fā)生于老年人的情況。這兩例提示我們臨床醫(yī)生，要注重基本功并開闊自己的視野，診斷思路要廣。