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    當(dāng)前很多圍手術(shù)期管理策略缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有些治療可能不利于患者康復(fù)，加速康復(fù)策略（Enhanced Recovery Pathways，ERP）應(yīng)運(yùn)而生，提倡通過減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)來促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。加速康復(fù)策略目前已應(yīng)用于結(jié)腸癌、胰腺癌及泌尿外科手術(shù)，Meta 分析顯示 ERP 平均縮短住院日 2.5 天，并發(fā)癥減少 50%，目前對(duì)于婦科腫瘤暫無標(biāo)準(zhǔn)的圍手術(shù)期管理策略。

    美國明尼蘇達(dá)州梅奧診所的 Gregg Nelson 教授等通過胃腸外科的 ERP 探索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以期為婦科腫瘤建立標(biāo)準(zhǔn)的圍手術(shù)期管理策略。結(jié)果顯示，ERP 對(duì)于婦科惡性腫瘤患者是安全可行的，可以縮短住院日和住院費(fèi)用，已成為很多醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)管理方案，結(jié)果發(fā)表在 Gynecologic Oncology 上。

    該研究通過系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索獲取 7 篇文獻(xiàn)，內(nèi)容包括：在麻醉前 2 小時(shí)禁水、6 小時(shí)禁食、補(bǔ)充糖分、術(shù)中和術(shù)后控制液體入量、預(yù)防性使用止吐藥物、術(shù)后當(dāng)天進(jìn)食、下床活動(dòng)，另外，終止以下圍手術(shù)期管理：腸道準(zhǔn)備、午夜后禁食、鼻飼管喂食及靜脈使用**類藥物。

    住院時(shí)間

    Marx 教授首先于婦科腫瘤應(yīng)用多通道康復(fù)策略，比較了 141 位經(jīng)腹手術(shù)的卵巢癌患者，其中 72 位行傳統(tǒng)手術(shù)管理，69 位行多通道康復(fù)，康復(fù)組平均住院日由 6 天縮短為 5 天，兩者的并發(fā)癥發(fā)生率并無差異，但是對(duì)照組的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率高于康復(fù)組。

    胃腸道準(zhǔn)備

    William Halsted 最早于 1887 年提出通過術(shù)前腸道準(zhǔn)備減少術(shù)后腸瘺和感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是腸道準(zhǔn)備常常令患者焦慮不安甚至導(dǎo)致脫水。回顧性研究顯示圍手術(shù)期口服抗生素行腸道準(zhǔn)備可以減少感染風(fēng)險(xiǎn)，但是前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)并未證實(shí)此結(jié)論。一項(xiàng)針對(duì) 18 項(xiàng)研究的系統(tǒng)分析顯示，灌腸患者并未受益。灌腸組的感染率和腸瘺發(fā)生率分別是 9.6% 和 8.5%，對(duì)照組為 4.4%、4.5%。

    術(shù)前禁食

    20 世紀(jì)初期，一位患者麻醉期間因誤吸死于手術(shù)臺(tái)，此后醫(yī)師提倡術(shù)前禁食。但 22 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明，縮短術(shù)前禁食時(shí)間（術(shù)前 90 分鐘進(jìn)食流質(zhì)）并未增加誤吸及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上，大多數(shù)國家認(rèn)可禁食指南為術(shù)前 6 小時(shí)禁食固體食物，2 小時(shí)禁食流質(zhì)。

    圍手術(shù)期補(bǔ)液

    圍手術(shù)期過度靜脈補(bǔ)液可引起電解質(zhì)失衡和肺水腫，甚至小腸水腫及腸梗阻。一項(xiàng)針對(duì)卵巢癌手術(shù)的研究顯示，與對(duì)照組相比，ERP 組的液體入量平均減少 1L。結(jié)腸癌方面的研究已證實(shí)，限制液體入量有利于縮短住院時(shí)間、減少心肺并發(fā)癥、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

    術(shù)后止痛

    de Leon-Casasola 教授對(duì)比研究了持續(xù)硬膜外布比卡因 - **止痛和注射**的止痛效果。結(jié)果顯示，硬膜外組胃腸道反應(yīng)少、早期恢復(fù)自主飲食、住院時(shí)間短。Ferguson 等的研究也顯示，不論是靜息狀態(tài)還是咳嗽時(shí)的疼痛評(píng)分，硬膜外自控鎮(zhèn)痛均低于病人自控式止痛。Chen 的前瞻性隊(duì)列研究顯示，硬膜外自控鎮(zhèn)痛的術(shù)前操作時(shí)間長、臥床時(shí)間長、術(shù)中較多使用血管加壓素藥物、術(shù)后需額外予以止痛藥物。麻醉導(dǎo)致的低血壓往往需要液體復(fù)蘇且卵巢患者術(shù)中多存在大量腹水丟失，考慮到液體平衡問題，術(shù)者對(duì)于卵巢癌患者不予以硬膜外麻醉。

    術(shù)后輔助以撲熱息痛等 NSAIDS 藥物可見減少**類藥物用量，從而減少嗜睡、呼吸抑制、尿潴留、便秘、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。英國的 STARSurg 合作研究小組的結(jié)果顯示，NSAIDS 藥物可以減少 28% 的術(shù)后并發(fā)癥，且不增加腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)，Gobbel 等的 meta 分析也顯示酮咯酸不增加術(shù)后胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)。

    放置引流管

    Billroth 于 1881 年首次提出盆腹腔術(shù)后預(yù)防性放置引流管，以便于引流術(shù)后滲出液，觀察有無活動(dòng)性出血及吻合口裂開，但也增加了感染、吻合口愈合不良、出血、疼痛及腹腔內(nèi)殘留的風(fēng)險(xiǎn)。一系列研究已表明，引流管對(duì)于腹腔內(nèi)出血及吻合口瘺的敏感性并不高。研究顯示，對(duì)于簡單的直腸手術(shù)，術(shù)后無需預(yù)防性放置引流管，但是直腸癌低位前切除術(shù)后（距離** 6 cm 以內(nèi)）可放置引流管?；仡櫺匝芯匡@示，卵巢癌術(shù)后放置引流管可以早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，但不影響發(fā)病率、死亡率及化療起始時(shí)間。因此，研究人員不建議常規(guī)使用引流管。

    鼻飼管喂食

    針對(duì) 5239 名患者的 meta 分析顯示術(shù)后選擇性使用或不用鼻飼管喂食可以早期促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)并縮短住院時(shí)間，兩組的腸瘺發(fā)生率無差異，鼻飼管喂食可以減少術(shù)后嘔吐但是容易引起患者鼻咽部不適。對(duì)于卵巢癌患者，研究者僅對(duì)行部分腸管切除的患者放置胃管。所有術(shù)后有進(jìn)食欲望的患者，甚至腸管切除術(shù)后的患者于術(shù)后當(dāng)晚均可進(jìn)食，食物性質(zhì)及量由病人自己決定，原則上鼓勵(lì)進(jìn)食但不強(qiáng)制進(jìn)食或禁食。對(duì)于有腹痛、肌緊張、腹脹的患者，可適當(dāng)予以靜脈營養(yǎng)，暫時(shí)推遲進(jìn)食。

    導(dǎo)瀉

    一項(xiàng)包含 20 位患者的前瞻性試驗(yàn)表明，硫酸鎂及開塞露導(dǎo)瀉是可以耐受的，且縮短了住院時(shí)間。腹腔鏡下肝葉切除術(shù)后的患者予以氫氧化鎂導(dǎo)瀉可以較少 1 天的住院時(shí)間，然而一項(xiàng) meta 分析結(jié)果顯示并無證據(jù)顯示予以促胃動(dòng)力藥物有重要臨床意義。

    所以，根據(jù)以上實(shí)驗(yàn)分析，加速康復(fù)策略包括麻醉前 2 小時(shí)禁水、6 小時(shí)禁食、補(bǔ)充糖分、術(shù)中和術(shù)后控制液體入量、預(yù)防性使用止吐藥物、術(shù)后當(dāng)天進(jìn)食、下床活動(dòng)。

    另外，終止以下圍手術(shù)期管理：腸道準(zhǔn)備、午夜后禁食、鼻飼管喂食及靜脈使用**類藥物，其缺點(diǎn)在于需要標(biāo)準(zhǔn)化、多學(xué)科協(xié)作。與傳統(tǒng)管理組相比，ERP 組患者滿意度提高、平均住院時(shí)間減少（最多 4 天）、花費(fèi)降低（最多 7600 美元）。兩組的發(fā)病率、死亡率及再住院率無差異。仍需要進(jìn)一步研究的是，對(duì)于低位腸切除的患者預(yù)防性放置引流管是否可以受益、椎管內(nèi)麻醉的止痛效果、導(dǎo)瀉劑能否促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。