1 慢性腎衰竭
慢性腎衰竭(chronic renal failure, CRF)是指慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease, CKD)患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降,導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各臟器損害的綜合征。CRF分為四期:腎功能代償期(GFR 50~80ml/min)、腎功能失代償期(GFR 20~50ml/min)、腎衰竭期(GFR 10~20ml/min)和尿毒癥期(GFR <10ml/min)。
2 藥物治療
CRF的治療主要是防止并發(fā)癥,強(qiáng)調(diào)一體化治療。
1. 營(yíng)養(yǎng)治療 通常從腎功能失代償期開(kāi)始給予患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食治療,推薦蛋白質(zhì)攝入量一般為一日0.6~0.8g/kg;如腎功能嚴(yán)重受損(GFR≤30ml/min)或蛋白攝入較低(一日0.4~0.6g/kg),則應(yīng)補(bǔ)充必需氨基酸制劑(一日0.1~0.2g)或復(fù)方α-酮酸(一次4~5粒,一日3次)。患者必需攝入足夠熱量,一般為一日30~35kcal/kg。已接受血液透析或腹膜透析治療的患者應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。
2. 控制高血壓 降壓藥物宜選用那些既可有效地控制高血壓,又有保護(hù)靶器官(心、腎、腦等)作用的藥物。主張聯(lián)合用藥,如ACEI(如福辛普利一次10mg,一日1~2次)或ARB(如厄貝沙坦 一次150mg,一日1次)加利尿劑(如氫氯噻嗪一次20mg,一日1次;或托拉塞米一次10mg,一日1次)、長(zhǎng)效CCB(如苯磺酸氨氯地平一次5mg,一日1次)加ACEI或ARB等,若血壓仍未達(dá)標(biāo),可以加用β或/和α受體阻滯劑(如卡維地洛一次20mg,一日2次)及血管擴(kuò)張劑(見(jiàn)第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)等,也可選用復(fù)方制劑(如氯沙坦氫氯噻嗪片,或厄貝沙坦氫氯噻嗪片,一次1片,一日1次);血肌酐>265μmol/L或GFR<30ml/min的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用ACEI或ARB,務(wù)必密切監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀。已經(jīng)接受血液凈化治療的患者可以選用ACEI或ARB。
3. 糾正腎性貧血 血紅蛋白<100~110g/L的患者即可開(kāi)始使用重組人促紅素(rhEPO)治療,一般初始用量為一次2000~3000U,每周2次,皮下注射或靜脈注射。直至血紅蛋白上升至120g/L為達(dá)標(biāo)。在維持達(dá)標(biāo)的前提下,其后每月調(diào)整用量,適當(dāng)減少rhEPO用量。在應(yīng)用rhEPO時(shí)同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鐵劑(口服硫酸亞鐵或富馬酸亞鐵、或靜脈補(bǔ)充鐵劑),葉酸(一次10mg,一日3次)、維生素B12(一次0.5mg,一日1次)類藥物。
4. 鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療 當(dāng)GFR<30ml/min時(shí),除限制磷攝入外,可應(yīng)用磷結(jié)合劑口服,以口服碳酸鈣較好,一次0.5~2.0g,一日3次, 餐中服用。對(duì)明顯高磷血癥(血磷>2.26mmol/L)或血清鈣磷乘積>65mg2/dl2者,則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑,以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重;此時(shí)可短期服用氫氧化鋁制劑(一次10~30ml,一日3次),待鈣磷乘積<65mg2/dl2時(shí),再服用鈣劑。 對(duì)明顯低鈣血癥患者, 可口服骨化三醇,一日0.25μg,連服2~4周;如血鈣和癥狀無(wú)改善,可將用量增加至一日0.5μg; 對(duì)血鈣正常的患者,則宜隔日口服0.25μg。凡口服鈣及活性維生素D3的患者,治療中均需要監(jiān)測(cè)血鈣、磷、甲狀旁腺激素濃度,使透析前患者血全段甲狀旁腺激素(iPTH)保持在35~110pg/ml(正常參考值為10~65pg/ml);使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標(biāo)值的低限(Ca×P < 55mg2/dl2 或 4.52mmol2/L2),血iPTH保持在150~300 pg/ml,以防止生成不良性骨病。對(duì)已有不良性骨病的患者,不宜應(yīng)用骨化三醇或其類似物。
5. 糾正代謝性中毒 主要是補(bǔ)充碳酸氫鈉,輕者一日1.5~3.0g,分三次服用;中、重度患者一日3~15g,必要時(shí)可靜脈輸入。可將糾正酸中毒所需之碳酸氫鈉總量分3~6次給予,在48~72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間后基本糾正酸中毒。對(duì)有明顯心衰的病人,要防止碳酸氫鈉輸入過(guò)多,輸入速度宜慢,以免加重心臟負(fù)荷。
6. 水鈉代謝紊亂的防止 水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入,也可根據(jù)需要應(yīng)用袢利尿劑(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等),呋塞米一次20~100mg,一日2~3次,噻嗪類利尿劑及潴鉀利尿劑對(duì)CRF病人(Scr > 220μmol/L)不宜應(yīng)用,因此時(shí)療效甚差。對(duì)并發(fā)急性左心衰竭患者,常需及時(shí)給予血液透析或持續(xù)性血液濾過(guò)治療。
7. 高鉀血癥的防止 首先應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。當(dāng)GFR<25ml/min(或Scr>309.4~353.6μmol/L)時(shí),即應(yīng)適當(dāng)限制鉀的攝入。在限制鉀攝入的同時(shí),還應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒。對(duì)已有高鉀血癥的患者,應(yīng)采取更積極的措施:(1)積極糾正酸中毒,除口服碳酸氫鈉外,必要時(shí)(血鉀>6mmol/L)可靜脈給予(靜滴或靜注)碳酸氫鈉10~25g,根據(jù)病情需要4~6小時(shí)后還可重復(fù)給予。(2)給予袢利尿劑:最好靜脈注射呋塞米40~80mg (或布美他尼2~4mg),必要時(shí)可將劑量增至一次100~200mg,靜脈注射。(3)應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入(葡萄糖4~6g中,加胰島素1單位)。(4)口服降鉀樹(shù)脂(如聚苯乙烯磺酸鈣,一次5~20g,一日3次,增加腸道鉀排出,還能釋放游離鈣。(5)對(duì)嚴(yán)重高鉀血癥(血鉀 > 6.5 mmol/L),且伴有少尿、利尿效果欠佳者,應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。
8. 促進(jìn)尿毒癥性毒素的腸道排泄 口服吸附劑,如藥用炭、包醛氧化淀粉(一次5g,一日3次)等,也可選用大黃制劑口服或保留灌腸。
尿毒癥期的患者應(yīng)接受血液凈化治療。糖尿病腎病所致CRF患者的血肌酐≥530.4μmol/L、GFR≤15ml/min時(shí)即可考慮進(jìn)行血透或腹透治療。
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