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　?。ǘ┮葝u素治療的適應(yīng)癥 　

    ①Ⅰ型糖尿病。②Ⅱ型糖尿病?？诜幨Вǔ獠慌浜?，自我關(guān)懷差或僅有失效歷史）、急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、應(yīng)**況（感染，外傷，手術(shù)等）、嚴(yán)重疾?。ㄈ缃Y(jié)核?。?、肝腎功能衰竭。③妊娠糖尿病。④各種繼發(fā)性糖尿?。ㄒ认偾谐?，腎上腺皮質(zhì)激素增多癥，慢性鈣化性胰腺炎等等。

（三）影響胰島素用量的因素

1.年齡：隨年齡而增加，青春期用量大

　　2.飲食及運(yùn)動(dòng)量：熱量高、運(yùn)動(dòng)量小則用量大。
3.病程長短：型糖尿病病程很長者用量減少，低體重+腎病。
4.糖尿病及腎?。阂葝u素代謝及糖異生重要場所。晚期腎病則血糖波動(dòng)很大，容易發(fā)生低血糖和/或胰島素抵抗。
5.應(yīng)激：感染發(fā)熱時(shí)，胰島素需要量增加，體溫＞37.5℃，增加25%/1℃。
6.月經(jīng)與妊娠：月經(jīng)期血糖波動(dòng)大，用量常增加。妊娠中用量常增加50%～100%，分娩后用量劇減，以后漸增。
7.激素與藥物：增加胰島素用量的藥物：①升糖激素，如糖皮質(zhì)激素及甲狀腺素。②口服避孕藥物。③噻嗪類利尿藥；減少胰島素用量：①酒精、水楊酸制劑②口服降糖藥物等。

　　（四）胰島素治療的方法

　　1.胰島素補(bǔ)充治療：即口服降血糖藥物基礎(chǔ)上，加睡前一次中效胰島素治療。基礎(chǔ)狀態(tài)下，肝臟葡萄糖輸出過多，為引起空腹血糖過高的主要原因，胰島素對此情況糾正作用比較敏感。

睡前補(bǔ)充胰島素具有以下有利作用：補(bǔ)充原來口服降血糖作用時(shí)間的不足，抑制肝葡萄糖過度生成，降低脂肪分解，對抗夜間及黎明分泌的升高血糖的激素的作 用，使空腹血糖下降，進(jìn)一步引起餐后血糖下降：糖化血紅蛋白隨之下降，外源性胰島素用量小，相對較少導(dǎo)致體重增加和高胰島素血癥，發(fā)生嚴(yán)重低血糖的機(jī)會(huì)不 多，隨著超長效胰島素甘精應(yīng)用于臨床，口服藥物基礎(chǔ)上加用甘精胰島素越來越多。

胰島素的計(jì)算及調(diào)整方法 　　

　　2.胰島素替代治療：當(dāng)胰島功能級差或口服降血糖藥物治療無效或有禁忌證時(shí)，需胰島素替代治療。

　　（1）替代治療的原則：外源性胰島素劑量接近勝利劑量時(shí)改稱替代，先行口服降血糖藥物，胰島素替代后，日劑量需求大，再聯(lián)合口服藥物治療（如雙胍類、糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑）

　　（2）替代治療的方法及方案的選擇：

　　胰 島素泵治療：為糖尿病強(qiáng)化治療方法之一。（1）主要適應(yīng)癥　1型DM；妊娠DM；2型DM-簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí)，可強(qiáng)化治療。（2）胰島 素泵的種類：閉環(huán)式胰島素泵：裝置非常復(fù)雜，由三部分組成：①血糖感受器，能連續(xù)自動(dòng)測定血糖濃度并將測定結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)殡娒}沖信號；②電子計(jì)算機(jī)，能將血田 感受器傳輸來的電脈沖信號加以處理，并計(jì)算出胰島素的輸入劑量向裝有胰島素的注射泵發(fā)出“指令性”電脈沖信號，可調(diào)整注射泵輸出的時(shí)間和速度；③胰島素注 射泵，能按電子計(jì)算機(jī)的“指令”輸出胰島素。此儀器體積大，不便攜帶，僅作為床邊使用，主要用于糖尿病急癥處理，血糖波動(dòng)而難于控制的糖尿病患者及臨床研 究。

　 　開環(huán)胰島素泵：只有一個(gè)胰島素輸入泵，而沒有血糖檢測儀及電子計(jì)算機(jī)，結(jié)構(gòu)簡單，體積較小，可隨身攜帶，甚至埋人皮下，動(dòng)力靠電池提供。不能自動(dòng)測定血 糖并調(diào)節(jié)胰島素劑量，需要醫(yī)師事先決定好基礎(chǔ)胰島素的需要量，持續(xù)緩慢的輸入體內(nèi)。在餐前或運(yùn)動(dòng)后需要改動(dòng)胰島素劑量時(shí)，需按事先設(shè)定好的程序程序進(jìn)行， 或患者自行調(diào)節(jié)。為目前臨床所常用。

　　6.手術(shù)過程中的胰島素使用問題：

　　（1）手術(shù)不大，術(shù)后可以正常進(jìn)食的病人，手術(shù)日可以維持術(shù)前治療不變，只要密切監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體。
　　（2）需要在為手術(shù)期使用胰島素的患者，應(yīng)該在術(shù)前2-3天調(diào)整為胰島素治療，如需用葡萄糖，則按照3～6：1的方式給予葡萄糖和胰島素。
　　（3）麻醉和手術(shù)本身可以使血糖升高，可能需要增加胰島素用量，血糖控制在 150～200mg/dl左右，尿糖在（-）或（+）尿酮體（-），術(shù)后根據(jù)恢復(fù)的情況和進(jìn)食情況逐步恢復(fù)到術(shù)前治療方式。
　　（4）對于圍手術(shù)及手術(shù)期特別是禁食、靜脈營養(yǎng)患者適合應(yīng)用胰島素泵。

　　7.其它給藥途徑

　　（1）吸人胰島素：吸收胰島素有短效、長效2種，靠呼吸作用使胰島素釋放，通過血液循環(huán)發(fā)揮生物效應(yīng)，比皮下注射吸收迅速，可有效控制血糖。胰島素粉劑室溫下穩(wěn)定，臨床觀察表明對肺功能無影響。
　　（2）口服胰島素：吸收迅速，使血清胰島素水平升高，血糖C肽顯著下降。口服胰島素70U與皮下注射胰島素8U對控制餐后血糖效果無差異。

     胰島素治療的副作用

　（一）低血糖

　　1. 原因：低血糖是胰島素治療過程中最常見的并發(fā)癥。其原因是胰島素劑量過大或進(jìn)食過少。劑量過大可以因人為誤差，如醫(yī)療差錯(cuò)、抽吸胰島素時(shí)計(jì)算錯(cuò)誤、針筒刻 度看錯(cuò)以及針頭間的死腔過大使兩種胰島素抽吸不準(zhǔn)等。也可以因從動(dòng)物胰島素改為人胰島素時(shí)劑量未變所致，一般應(yīng)減少20%左右。有時(shí)胰島素注射部位在多活 動(dòng)處，如手臂，也可使吸收過快而產(chǎn)生低血糖。

更常見的是調(diào)整胰島素劑量時(shí)未嚴(yán)格的每日測血糖多次，而病人又對低血糖的反應(yīng)不靈敏，有時(shí)僅依靠尿糖測定而調(diào)整劑量，都可造成劑量過大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，改用 人胰島素后低血糖的發(fā)生次數(shù)減少。胰島素劑量是對的但進(jìn)食過少或活動(dòng)過多也可以產(chǎn)生低血糖。如有感冒、發(fā)熱、嘔吐、食欲減退、腹瀉等或體育運(yùn)動(dòng)過強(qiáng)等。有 時(shí)中斷妊娠，應(yīng)激狀態(tài)恢復(fù)期也可產(chǎn)生低血糖。如同時(shí)發(fā)生肝、腎疾病，甲狀腺功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能減退等也容易發(fā)生低血糖。

　　2. 癥狀：血糖迅速降至閾值，此閾值在健康人是2.5mmol/l左右，糖尿病人較高，即可發(fā)生急性神經(jīng)低血糖。其癥狀以交感神經(jīng)過度興奮為特點(diǎn)，如出汗、煩 燥、心悸、震顫、蒼白、饑餓、頭暈等。血糖進(jìn)一步向下降可出現(xiàn)亞急性神經(jīng)低血糖。其癥狀往往不知不覺出現(xiàn)，以短暫的大腦功能損害為主要表現(xiàn)。如出現(xiàn)精神病 癥狀，甚至嗜睡、譫妄、昏迷。此時(shí)如未及時(shí)搶救，可危及生命或遺留大腦損害。有些易發(fā)生低血糖的糖尿病病人因中樞神經(jīng)某種適應(yīng)而未能識別血糖降低，所以不 出現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮的癥狀，一直到血糖很低而直接進(jìn)入嗜睡、昏迷。這種情況稱為未察覺的低血糖或不自覺的低血糖 （hypoglycemiaunawareness）。據(jù)統(tǒng)計(jì)約占糖尿病低血糖的25%。

　　3.診斷：有注射胰島素史，發(fā)現(xiàn)急性或亞急性神經(jīng)低血糖癥狀時(shí)，就立即以袖珍血糖儀快速測定血糖。如發(fā)作時(shí)血糖＞4.0mmol/l，則可排除此診斷。如<2.5mmol/L，且重復(fù)也如此，則基本可肯定診斷。方法可靠的血糖測定如＜2.2mmol/l，則可確診。對于年齡＞60歲者可定為＜3.0mmol/l。一般測微血管全血血糖值較靜脈血漿血糖值約低10%，但有的血糖儀＜4.4mmol/l者，非但不低，反而高出9%，應(yīng)予注意。因注射胰島素所致的低血糖，其C肽低而IRI高，可與其他原因所致者區(qū)別。

　　4. 治療：對診斷低血糖者或疑似低血糖而一時(shí)無法快速測定血糖者可飲牛奶、橙汁或糖水一杯。對神志不清者，如有配備注射器的胰高糖素針，可皮下注射1mg，使 病人清醒約1刻鐘，以口服糖水處理。如在醫(yī)院則可靜脈注射25%～50%葡萄糖液40～100ml。必要時(shí)以10%葡萄糖靜脈滴注。

　　（二）低血糖后高血糖（Somogyi反應(yīng)）

　　應(yīng)用胰島素治療的嚴(yán)重糖尿病病人，容易在午夜發(fā)生中度低血糖以后，因?qū)辜に氐脑黾?span lang="EN-US">， 如腎上腺素、生長激素、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素等，使血糖上升。但因胰島不能分泌足夠的胰島素，不能使血糖保持正常，而產(chǎn)生高血糖癥。也可產(chǎn)生酮癥。對此種 空腹高血糖應(yīng)與真正的血糖升高區(qū)別。最好是查清晨3時(shí)的血糖，以明確有無低血糖。對此種病人的處理，非但不是增加胰島素劑量，而應(yīng)該減少晚餐前或睡前的胰 島素劑量。

　　（三）免疫病理學(xué)改變

　　這類并發(fā)癥多因上述商品胰島素為動(dòng)物制品及產(chǎn)品不純所致：基因工程人工合成的人胰島素已很少此種反應(yīng)。我國50個(gè)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，用動(dòng)物胰島素630例有26例發(fā)生過敏反應(yīng)，但改用人胰島素后僅見1例。也說明了這個(gè)問題。

　　1. 過敏：注射胰島素后，注射局部或全身可出現(xiàn)皮膚癢、紅腫、熱、灼痛等。多數(shù)在注射后幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)，也可在注射后4-6小時(shí)發(fā)生，這種反應(yīng)不是由于循環(huán)中的 抗體所致，95%以上可自然消失。因此不一定要治療?？梢砸院蟾挠幂^純的胰島素。嚴(yán)重的局部反應(yīng)可口服抗組織胺藥或氫化可的松處理。有時(shí)也可出現(xiàn)全身反 應(yīng)，口蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹瀉、血管神經(jīng)性水腫或哮喘。過敏性休克極罕見。對這些反應(yīng)如無法得到較純的胰島素，可進(jìn)行脫敏。在脫敏時(shí)應(yīng)加用皮質(zhì)激素或腎 上腺素。

　　2. 胰島素的耐藥性：由于牛及豬胰島素與人胰島素的結(jié)構(gòu)不同，尤其前者差別3個(gè)氨基酸，故注入人體后，可逐漸于4-6周內(nèi)產(chǎn)生抗胰島素抗體，使所需劑量漸增 大，有時(shí)一日劑量超過100U，甚至＞200U，稱為胰島素耐藥性。此種情況有時(shí)自行緩解，一般可改用較純的單組份胰島素，或最好改用人胰島素則情況可好 轉(zhuǎn)。

　　（四）其他并發(fā)癥

　　有些并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理不明，不一定是免疫反應(yīng)引起，但是可能是商品中雜質(zhì)所致。

　　1. 皮下脂肪萎縮：在注射局部發(fā)生脂肪萎縮成凹陷性皮下脂肪缺失。多見于女青年及小兒大腿、腹臂、臀部等部位。據(jù)國內(nèi)50個(gè)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，630例中有69例在用 動(dòng)物胰島素后發(fā)生脂肪萎縮，改用人胰島素后僅見3例，故很可能是商品中雜質(zhì)所致。如將高純制劑注入萎縮脂肪部位邊緣，非但可避免進(jìn)一步脂肪萎縮，還可促使 原來萎縮者聲迅速恢復(fù)。

　　2. 皮下脂肪纖維化增生：與以上情況相反，有時(shí)反復(fù)多次注射的局部可發(fā)生皮下脂肪增生伴以纖維化。由于此種組織內(nèi)痛覺輕，病人喜歡注射于同一部位，更促進(jìn)局部 脂肪組織生長。其原因可能因胰島素能促進(jìn)局部脂肪組織生長，應(yīng)經(jīng)常改變注射部位以防止或減少其發(fā)生。上述統(tǒng)計(jì)原見15例，改人胰島素后僅1例。

　　3.注射部位疼痛：此多較早期商品PH低，帶酸性，故注射局部不舒或疼痛，改用較新的中性制劑可無痛。

　　4.胰島素性水腫：因糖尿病未控制前常有失水失鈉，細(xì)胞外液減少，經(jīng)過胰島素治療病情控制后4～6天可發(fā)生水鈉滯留而水腫?？赡芤蜻\(yùn)動(dòng)促進(jìn)腎小管回吸收鈉有關(guān)，稱為胰島素性水月中。

　　5.屈光失常：胰島素治療開始后有時(shí)病人感視力模糊。這種情況可能因治療后血糖迅速下降，影響晶狀體內(nèi)及玻璃體內(nèi)滲透壓，而致屈光下降，發(fā)生遠(yuǎn)視。但此為暫時(shí)性變化，隨著血糖濃度平穩(wěn)后而消失，不必治療。

　　6. 此外在胰島素治療或作低血糖試驗(yàn)的過程中，還可以發(fā)生低血鉀、低血鎂及低血磷。大多是因?yàn)殁浀入S代謝過程而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)所致。還有烏干達(dá)有報(bào)告用胰島素病人 有3-5%發(fā)生腮腺腫大?？赡芘c營養(yǎng)不良者發(fā)生胰島素水腫所致，有時(shí)稱為”胰島素面容”。不過這些在我國般胰島素治療過程中均少見，僅供參考。

　　7.體重增加。

　　（1）重新審查胰島素治療的適應(yīng)癥?？刹挥谜卟挥?，可少用者不多用。
　　（2）嚴(yán)格控制飲食、增加活動(dòng)量。
　　（3）加用噻唑烷二酮藥，減少胰島素用量
　　（4）加用雙胍藥，以降低食欲，減少胰島素用量。