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  被廣泛應(yīng)用的預(yù)混胰島素

  預(yù)混胰島素是中國(guó)臨床糖尿病治療中常見的胰島素制劑，中國(guó)新診斷的2型糖尿病患者以餐后血糖升高為主，這可能與中國(guó)患者胰島β細(xì)胞功能的衰退更顯著、飲食結(jié)構(gòu)多以碳水化合物為主有關(guān)。預(yù)混胰島素能同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，控制餐后血糖同時(shí)兼顧整體血糖。因此，目前多數(shù)中國(guó)2型糖尿病患者選擇預(yù)混胰島素為胰島素起始治療方案。預(yù)混胰島素主要分為預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。

  頭重腳輕的胰島素治療方案是怎么來(lái)的？

  使用胰島素治療要兼顧降血糖和預(yù)防低血糖的發(fā)生，預(yù)混胰島素包含了基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素，使用中需要注意一些問題。有的2型糖尿病患者起始了預(yù)混胰島素之后，沒有按照正確的方式來(lái)調(diào)整劑量，最后導(dǎo)致胰島素治療方案頭重腳輕，不僅增加了血糖控制的難度，還增加了低血糖發(fā)生的概率，這樣的錯(cuò)誤相當(dāng)常見，不僅僅患者容易犯，醫(yī)生也有可能犯這樣的錯(cuò)誤，下面我們來(lái)看看頭重腳輕的胰島素治療方案是怎么發(fā)生的！

  每日2～3次預(yù)混胰島素方案起始：《中國(guó)2型糖尿病防止指南》中提到起始治療預(yù)混胰島素時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者的血糖水平，選擇每日1～2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)該停用胰島素促泌劑。每日2次預(yù)混胰島素方案時(shí)，建議的起始胰島素劑量一般按照每天每千克體重0.2～0.4U或者每天10～12U給予，按照1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。

  胰島素方案調(diào)整到底該看哪一個(gè)點(diǎn)：起始胰島素治療之后，接下來(lái)需要內(nèi)分泌醫(yī)生根據(jù)糖尿病患者血糖控制情況對(duì)起始胰島素劑量進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)該監(jiān)測(cè)3～5天的血糖數(shù)據(jù)，需要看早餐前及晚餐前兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖，根據(jù)血糖數(shù)值進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整。

  頭重腳輕的胰島素治療方案是這樣來(lái)的：如果看到早餐前血糖偏高就盲目地增加早餐前預(yù)混胰島素的用量，雖然暫時(shí)把早餐后的血糖降下來(lái)了，但是因?yàn)轭A(yù)混胰島素包含了餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素，因此，它的降糖作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)增加在下一餐前低血糖的發(fā)生概率。同樣根據(jù)晚餐前的血糖數(shù)值調(diào)整晚餐時(shí)胰島素的用量，這種做法也是錯(cuò)誤的，往往血糖越調(diào)越亂，雖然這樣做還是有可能把患者的血糖調(diào)整在正常范圍內(nèi)，但是無(wú)形中增加了胰島素的用量（體重增加風(fēng)險(xiǎn)增大）以及低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。往往早餐前胰島素用量很大，而晚餐前胰島素劑量反而偏小。不少糖尿病患者自行調(diào)整治療方案就是這樣操作的，甚至一些醫(yī)生也是這樣調(diào)整胰島素劑量的，這種做法不正確。正確的做法應(yīng)該是這樣的：根據(jù)早餐前的血糖數(shù)值調(diào)整當(dāng)天晚餐前的預(yù)混胰島素用量，而第二天早餐前的胰島素劑量調(diào)整應(yīng)該參考頭一天晚上的晚餐前血糖水平。重要的事情請(qǐng)大家在心理默念三遍。

  預(yù)混胰島素劑量調(diào)整操作建議

  首先我們應(yīng)要求患者盡量規(guī)律飲食和生活，監(jiān)測(cè)3～5天的血糖值，然后看這幾天早餐前和晚餐前的平均血糖水平，以此減少其他因素對(duì)血糖的影響，評(píng)估胰島素方案是否可行，是否需要調(diào)整。

  其次，調(diào)整時(shí)可以先讓空腹血糖達(dá)標(biāo)，通過增加晚餐前預(yù)混胰島素用量來(lái)使空腹血糖達(dá)標(biāo)，之后再調(diào)整早餐前的胰島素用量。對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也可以采用1-2-1的步伐，同時(shí)調(diào)整早晚兩次預(yù)混胰島素的用量，要根據(jù)早餐前血糖調(diào)晚餐前胰島素用量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整第二天早餐前胰島素用量，具體的操作一定要因人而異，根據(jù)每個(gè)人的具體情況和血糖情況調(diào)節(jié)，注意觀察患者是否對(duì)胰島素敏感，避免低血糖的發(fā)生。對(duì)于每日2次預(yù)混胰島素劑量調(diào)整量詳見表1。

  表1  預(yù)混胰島素（每日2次）劑量調(diào)整方法


  最后附上每天2針預(yù)混治療方案的糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)方案，每日2次預(yù)混胰島素治療的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹和晚餐前血糖，每2周復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后血糖，每月復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖，詳見表2。

  表2 每日2次預(yù)混胰島素注射患者的SMBG方案

  注：“×”需測(cè)血糖的時(shí)間

  參考資料：

  1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)[J]. 藥品評(píng)價(jià), 2016, 13(9):5-11.

  2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防止指南[M]. 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2014.