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　　主治醫(yī)師首次查房的記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小n寸內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等；以后主治醫(yī)師查房記錄時間視病情而定，但至少每5天一次。對住院半年以上病情穩(wěn)定的精神病患者，主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄每月至少一次或視病情和診治情況確定。對疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師的查房{己錄，內(nèi)容包括查房時間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見。

　　上級醫(yī)生查房記錄需有查房醫(yī)生(或陪同查房的同級別醫(yī)生)審核簽名。

　　四、疑難病例討論記錄

　　疑難病例討論記錄系指對由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不佳病例討淪的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見。

　　五、交(接)班記錄

　　交(接)班記錄系指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診治情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。

　　交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷及治療情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名。

　　六、轉(zhuǎn)科記錄

　　轉(zhuǎn)科記錄系指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。

　　轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名。

　　轉(zhuǎn)科記錄需有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審閱簽名。

　　七、階段小結(jié)

　　階段小結(jié)系指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、診療計劃、醫(yī)師簽名。

　　交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

　　八、搶救記錄

　　搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

　　搶救記錄需有參與搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。

　　九、會診記錄

　　會診記錄(含會診意見)系指患者在住院期間需要他科醫(yī)師協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄包括申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要說明患者病情及診療情況、申請他科會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名。會診記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。

　　十、術(shù)前小結(jié)

　　術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。病人住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

　　十一、術(shù)前討論記錄

　　術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

　　十二、麻醉記錄

　　麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉汜錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及手術(shù)中病人出現(xiàn)的異常情況和處理經(jīng)過、手術(shù)起止時間、麻醉效果是否滿意、麻醉醫(yī)師簽名等

　　十三、手術(shù)記錄

　　手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反應(yīng)手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有于術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括：

　　(一)一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)。

　　(二)手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法。

　　(三)手術(shù)經(jīng)過：

　　1、術(shù)時病人**，皮膚消毒方法，消毒中的鋪無菌巾、切口位置、方向、長度、解削層次及止血方式。

　　2、主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況，如與臨床診斷不符合時，更應(yīng)詳細(xì)記錄。

　　3、手術(shù)方式及步驟，包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍，修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱、切合口大小、縫合方法、縫合名稱及縫線粗細(xì)號數(shù)，引流材料的名稱、數(shù)日和放置部位，吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。

　　4、送檢化驗、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況，

　　5、術(shù)中病人情況，輸血量，特殊處理和搶救情況。

　　十四、手術(shù)護(hù)理記錄(見護(hù)理文書部分)

　　十五，術(shù)后首次病程記錄

　　術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

　　十六、手術(shù)同意書

　　手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者(或其委托人、監(jiān)護(hù)人)簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者(或其委托人、監(jiān)護(hù)人)簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名等。語言表述中要強(qiáng)調(diào)患者(或家屬)已知情理解，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。