廣東省病歷書寫與管理規(guī)范簡化版(6)
2010-12-03 13:36
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來源：愛愛醫(yī)論壇
作者：大*勒
責任編輯：大彌勒
[導讀] 各省市病歷書寫規(guī)范大同小異，請大家認真閱讀!
十七、特殊檢查、治療同意書
特殊檢查、治療同意書系指在進行有創(chuàng)性或有較大風險的特殊檢查、治療項日前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或其法定代理人告知此項檢查、治療項目的有關情況，并由患者或法定代理人簽署同意檢查、治療的醫(yī)療文書。內容包括特殊檢查、治療項目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者或法定代理人的簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名。
由于精神病群體的特殊性，醫(yī)院收治精神病患者時應與患者的監(jiān)護人簽訂委托治療同意書(見附錄五)。
十八、出院記錄(小結)
出院記錄(小結)系指經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內完成的、對患者此次住院期間診療情況的總結。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、出院診斷(含病理診斷)、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。
出院記錄(小結)需有主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。
十九、死亡記錄
死亡記錄系指經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內完成的、對患者診治經(jīng)過和臨終搶救經(jīng)過所作的記錄。內容主要包括入院日期、死亡時間(小時、分鐘)、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過(重點記錄病情演變、臨終搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷。家屬是否同意遺體解剖情況亦應作記錄。
死亡記錄需有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審核簽名。
二十、死亡病例討論記錄
死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。
討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，另立專頁，并標明“死亡病例討論記錄”。內容包括討論日期、主持人及主要參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。
死亡討論記錄需有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審核簽名。
第五章醫(yī)囑和醫(yī)囑單
醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。
一、醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。
二、醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。
三、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。
四、一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
五、醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、護士簽名等。
六、長期醫(yī)囑內容的順序為：護理常規(guī)，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，**，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。
七、醫(yī)囑單書寫要求
(一)醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫寸：第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，H時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，余項用直線連接。
(二)同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項用直線連接；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。
(三)長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。
(四)臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內服藥、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。
(五)手術、分娩、轉科或重新整理醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑(碳素)墨水筆標明“手術后醫(yī)囑”、“轉科醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”，在日期時間欄內寫明當天日期時間。
(六)長期醫(yī)囑單超過三張應及時整理。重整醫(yī)囑應抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始
日期和時間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。
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