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糖尿病酮癥酸中毒的臨床治療(2)

2012-03-29 09:17 閱讀:4019 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 目的是糾正代謝紊亂,消除酮癥;預(yù)防并治療感染等并發(fā)癥。 (一)基本措施 ①詳細詢問病史并體格檢查,包括心電圖。 ②急查血糖、血漿電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力、pH及血酮體,2h后復(fù)查1次,以后視病情,可3~4h復(fù)查1次。有條件的實驗室,可測定

    (三)液體補充

    酮癥酸中毒時,常常血容量減少,脫水明顯。成人患者失水可達3~5L。補充0.9%或0.45%NaCL溶液,各有不同看法與體會,大多數(shù)專家主張采用0.9%NaCL溶液滴注。以1L/h的速度補充液體,持續(xù)2~3h。然后根據(jù)其尿量及臨床表現(xiàn)調(diào)整輸液速度。若尿量大于120ml/h,則輸液速度可以減慢。血漿鈉水平高于155mmol/L或血漿有效滲透壓高于320mmol/L時,宜采用0.45%NaCl溶液滴注。

    血糖降到14mmol/L后,可靜脈點滴5%葡萄糖溶液。血壓較低者,可適當(dāng)給予血漿或白蛋白靜脈輸入。

    (四)電解質(zhì)補充

    酮癥酸中毒時,總體鉀是降低的,每kg體重可減少3~5mmol。由于血漿pH降低時,細胞內(nèi)鉀向細胞外移動,所以血漿鉀的水平可能偏高。開始治療后,細胞外液得到補充,血糖逐漸下降,酮體逐漸減少,血漿pH有所恢復(fù),細胞外鉀離子又開始回到細胞內(nèi);這樣,血鉀水平就明顯降低。所以,往往在酮癥酸中毒開始治療3~4h后,根據(jù)血鉀水平給予鉀鹽補充。如果病人入院時,血鉀水平是正?;虻陀谡5模瑒t在當(dāng)時就應(yīng)開始補鉀。血鉀高于5mmol/L,不需要補鉀;血鉀在4~5mmol/L時,可每小時補充KCl 0.5~1g;血鉀3~4mmol/L,可每小時補充KCl 1.5~2g;血鉀低于3mmol/L,每小時補充KCl2~3g。

    酮癥酸中毒治療過程中,使用NaCL溶液糾正脫水以及用KCl糾正低血鉀,應(yīng)注意高氯性酸中毒的發(fā)生。高氯性酸中毒產(chǎn)生的原因是多方面的:為了細胞內(nèi)緩沖液的再生,骨骼及其他組織中碳酸氫鹽消耗;酮體從尿中排出時帶走碳酸氫根;腎臟的遠端腎單位排泌氫離子異常以及細胞外液中的碳酸氫根被NaCl及KCl所稀釋等。依靠腎臟排泌氯離子以及碳酸氫根的再生來糾正高氯血癥。

    磷的缺失在酮癥酸中毒時也是常見的。大約平均每公斤體重缺失0.5~1.5mmol。與鉀離子相同,開始治療后血漿磷離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,血漿磷逐漸降低,出現(xiàn)低磷血癥。低磷血癥的臨床表現(xiàn)不顯著,可能與神智改變、肌肉無力、心功能不全、紅細胞破壞及呼吸衰竭有關(guān)。Wilson及Keller先后報告,在糖尿病酮癥酸中毒治療中,磷的補充并非必須。顯著低血磷時,給予KH2PO4 10~15mmol/h有幫助。補磷不宜過多,血磷過多則血鈣降低。當(dāng)病人伴有腎功能不全,持續(xù)酸中毒時,不宜補充磷。

    (五)堿性藥物的使用

    酮癥酸中毒時,血漿pH在7.1以上可不必使用堿性藥物;血漿pH低于7.0,應(yīng)給予堿性藥物。當(dāng)病人伴有嚴(yán)重高血鉀時,亦應(yīng)給予堿性藥物;血漿pH每升高0.1,血鉀就可下降0.6mmol/L。碳酸氫鈉溶液是目前唯一適宜的堿性藥物。根據(jù)血漿pH及二氧化碳結(jié)合力決定用量。一般給予4%NaHCO3 200~400ml。血漿pH上升到7.2,二氧化碳結(jié)合力高于250Vol/L時,可不再給予碳酸氫鈉。

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