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    在2014中國腦卒中大會的缺血性卒中熱點論壇上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床研究中心的王伊龍教授就急性缺血性卒中患者血壓管理進行了討論。

    急性期降壓

    最近，歐洲卒中大會上公布的ENOS試驗和幾個有關(guān)腦出血急性期降壓的臨床試驗為急性期血壓在臨床的應(yīng)用方面提供了新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在這里，我從兩個方面來匯報一下卒中患者的血壓管理，第一個是超早期血壓管理，一般是在48小時內(nèi)該不該降血壓、怎么管理、到底用哪些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。有的推薦是24小時以后，具體的推薦是穩(wěn)定以后、穩(wěn)定期或恢復(fù)穩(wěn)定期，我們遵循個體化的情況。穩(wěn)定后的血壓進入早期二級預(yù)防階段，毫無置疑早期達標獲益更大。

    急性期降壓所有的爭議來自于bayliss效應(yīng)，大家都非常熟悉bayliss曲線的曲線。在我們的血壓波動在600mmHg和150mmHg之間的時候，我們的腦灌注壓相對平衡，靠bayliss曲線進行代償，這個代償在長期慢性高血壓病人中，曲線右移；在急性期發(fā)病的病人中，尤其是缺血性卒中病人發(fā)病過程中，這個平臺相對變成一個直線，也就是說腦血管彈性像鋼管一樣，血壓直接轉(zhuǎn)換成了腦灌注壓。所以對于腦的高灌注和對于急性期過渡降壓可能會加重腦的高患或進一步的缺血，所以在急性期自動調(diào)節(jié)受損一直是一個非常大的問題，因此在急性期的降壓也收到了非常大的挑戰(zhàn)。

    最近，在《柳葉刀?神經(jīng)病學(xué)》雜志上發(fā)表了一項調(diào)查，是一個非常好的流行病學(xué)的研究，有非常完善的血壓和醫(yī)療記錄的數(shù)據(jù)庫。用長期高血壓人群進行血壓監(jiān)測，發(fā)生卒中的血壓也都進行了記錄和監(jiān)測。流行病學(xué)結(jié)果如下圖所示：

    歐洲卒中大會上的兩個研究，COSSACS研究和ENOS研究都是由英國人牽頭，兩個研究非常相似，都是在48小時急性期給予降壓，而且都是發(fā)生急性卒中的高血壓病人，一組停用降壓藥，另一組繼續(xù)給予降壓藥。在急性期兩個研究都得出陰性的結(jié)果。

    在急性期48小時之內(nèi)是否降壓，另外一個試驗也給了我們一些答案。AHA2013科學(xué)年會發(fā)布一項最新臨床試驗——中國急性缺血性卒中患者降壓治療試驗（CATIS試驗）表明，在卒中急性期初期降壓對患者恢復(fù)無影響。研究詳情如下圖所示：

    由此看來，CATIS試驗結(jié)果也許可以幫我們打消這種顧慮：對于發(fā)生缺血性卒中患者，在卒中發(fā)生早期（48小時內(nèi)）啟動降壓治療至少是安全的，不會增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險。

    在這之前也有人做過薈萃分析，發(fā)現(xiàn)在48小時內(nèi)降壓與不降壓，其實并沒有帶來更多壞處。法國人將急性卒中血壓管理比作紅綠燈，對于腦梗死，是不是需要重新啟動降壓，在超急性期6小時之內(nèi)，是“沒油了”，不知道。在48小時之內(nèi)重新啟動，就是原來有高血壓的患者是停用一段時間再服用降壓藥，還是繼續(xù)服用，在這里亮了一個黃燈，有陽性結(jié)果也有陰性結(jié)果，沒有證據(jù)。對于小于48小時內(nèi)證明沒有好處，但是需要調(diào)整策略進一步加以研究。

    急性期缺血性卒中6h內(nèi)降壓效果？

    對于6小時內(nèi)是不是可以降壓，現(xiàn)在的答案非常矛盾。ENOS研究做了一個亞組分析，分析混合了腦出血和缺血病人，顯示6小時內(nèi)的降壓比那些降壓啟動晚的病人效果更好。另外一個研究也做了一個亞組分析，發(fā)現(xiàn)6小時內(nèi)對于聯(lián)合血管的復(fù)發(fā)事件，也就是二級預(yù)防是好的，早期進入二級預(yù)防效果好；而對于避免死亡和殘疾并沒有得到明確的效果，也就是說可能直接把旁邊的半暗帶或再灌注損傷，沒有任何效果甚至有害；但避免下一次血管事件的復(fù)發(fā)，包括聯(lián)合血管事件，心臟及其他臟器的損害，可能是有復(fù)發(fā)的趨勢。但這些都是事后分析，不是預(yù)設(shè)的，所以下這些結(jié)論要非常的小心，不能用這些間接的研究結(jié)果來指導(dǎo)我們的臨床實踐。

    那么在這個研究當中，又研究了降壓的幅度和臨床預(yù)后的影響。如果基線血壓是140mmHg-160 mmHg的極高危病人，研究發(fā)現(xiàn)，相對于小幅度的降壓，大幅度的降壓和中等幅度的降壓可能更有害。但是不降低而升高可能更有害，可能會增加風(fēng)險。對于血壓非常高的病人，大于177.5 mmHg這樣的惡性高血壓的話，研究發(fā)現(xiàn)，大幅度降壓可能也增加血壓早期不良事件的風(fēng)險。這些結(jié)果可能局限于研究的設(shè)計或亞組分析可能有系統(tǒng)誤差的影響，所以只能給我們提供一些蛛絲馬跡。降壓的幅度也許是影響我們在早期是否會啟動降壓的關(guān)鍵的混雜因素?？偨Y(jié)的來說，對于48小時之內(nèi)的病人，我們發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)服用降壓藥患者與可能停用降壓藥患者，兩者在死亡和嚴重功能殘疾方面并沒有孰優(yōu)孰劣的證據(jù)，所以我們亮了一個黃燈。但48小時內(nèi)給予積極降壓，降壓幅度在15%-20%，收縮壓可以降9-10mmHg，舒張壓降4-5mmHg，這樣一個積極降壓可能并沒有帶來額外的獲益。24小時以后的亞組可能提示這部分病人有可能會獲益，但可能需要更多的研究。

    對于穩(wěn)定期降壓，更多的是強調(diào)早期達標，更好的理解這一問題，需要回答三個問題：

    1、對于合并卒中/TIA的高血壓的患者，早期達標的含義是什么？

    2、為什么要提倡早期達標？

    3、怎么才能早期達標？

    針對合并卒中/TIA的高血壓患者，“早期達標”是指在急性期后患者病情穩(wěn)定，可以啟動降壓治療時，在患者可耐受情況下使血壓在合理時間內(nèi)盡快達標。也就是“穩(wěn)定后，合理期，早達標”。之所以提倡早期達標，是因為它能為患者帶來更多獲益，能帶來更多的心血管獲益，有利于保護血管功能，還能帶來更好的依從性。因為血管是一個循環(huán)系統(tǒng)，在早期高血壓狀態(tài)會引起血管損傷，未來進一步發(fā)生二級預(yù)防復(fù)發(fā)事件，所以早期需要更多的心血管事件的降壓達標。有研究結(jié)果顯示，卒中高血壓患者降壓治療的時間更加緊迫，血壓得不到控制的時間越長，卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險越大。各個指南也推薦，根據(jù)VALUE和ASCOT研究結(jié)果，高危患者應(yīng)當以較少的時間達標，在數(shù)月內(nèi)血壓達標獲益更多。

    ACTION研究回顧性分析顯示硝苯地平控釋片治療6周時SBP控制越好，終點事件越少。JNC8指南也指出降壓治療的主要目的是降壓達標并維持血壓達標，1個月內(nèi)不達標應(yīng)調(diào)整治療方案。AHA/ACC/CDC專家建議書指出推薦在2-4周評估血壓是否達標，不達標調(diào)整治療方案。對于SBP>160mmHg或DBP>100mmHg的二級高血壓患者，推薦聯(lián)合使用兩種降壓藥；生活方式干預(yù)并采用噻嗪類利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB，或考慮ACEI聯(lián)合CCB，2-4周進行評估，若不達標則調(diào)整治療方案。所有的降壓都有一點就是在調(diào)整生活方式的基礎(chǔ)上進行降壓。

    早期達標能帶來諸多獲益，但神經(jīng)科醫(yī)生普遍有這樣的疑慮：

    卒中發(fā)作后早期的血壓下降會不會帶來不良結(jié)局？

     卒中發(fā)作后多早可以開始降壓治療？

    因為我們有bayliss曲線，就是之前給大家介紹的，曲線的右移和彈性的消失是否會帶來降壓的壞處，所以2013歐洲高血壓指南不推薦卒中發(fā)作一周內(nèi)對血壓進行干預(yù)，極高的SBP值除外。剛公布的最新版的美國指南指出，在數(shù)日內(nèi)不進行降壓，但有很多極高危的特殊的情況如主動脈夾層等，這樣的病人可能就需要積極降壓。

    所以總的來說，降壓啟動時間仍在爭議之中，48小時內(nèi)要謹慎，24小時后可以啟動，但卒中患者何時開始降壓治療應(yīng)遵循個體化原則。我們所講的“早期達標”并不是指在卒中急性期啟動降壓治療并使血壓達標，而是指在急性期后患者病情穩(wěn)定，可以啟動降壓治療時，在患者可耐受情況下使血壓在合理時間內(nèi)盡快達標。