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    急性心肌梗死發(fā)生在妊娠期間，常導(dǎo)致母親和胎兒發(fā)病率和死亡率升高。和幾十年前相比，高齡產(chǎn)婦、流行性肥胖、慢性高血壓和糖尿病的高發(fā)生率，這些因素讓心肌梗死在妊娠期間更為常見(jiàn)。孕婦心源性死亡最常見(jiàn)的兩個(gè)原因是主動(dòng)脈夾層和心肌梗死。

    此外，與同年齡的非妊娠女性相比，孕期和產(chǎn)后由于血液呈高凝狀態(tài)，心肌梗死危險(xiǎn)因素的等級(jí)由3級(jí)增加到4級(jí)?；加屑毙怨诿}綜合征的孕婦初期如何進(jìn)行基本的藥物治療，美國(guó)德克薩斯大學(xué)加爾維斯頓醫(yī)學(xué)部的Pacheco教授等對(duì)此進(jìn)行分類討論，詳細(xì)闡述用藥基本原則和相關(guān)禁忌，并將結(jié)論發(fā)表在 ClinicalObstetrics and Gynecology 雜志上。

    急性心梗最常見(jiàn)的原因是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（由血小板凝集形成的）破裂導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的急性堵塞。部分堵塞導(dǎo)致非ST段抬高型心肌梗死，完全堵塞引起ST段抬高型心肌梗死。非動(dòng)脈粥樣硬化因素導(dǎo)致的心梗的原因包括動(dòng)脈炎、冠狀動(dòng)脈夾層、原發(fā)性心肌病、來(lái)自左心腔或心內(nèi)膜炎的栓子、主動(dòng)脈夾層延伸至冠脈的動(dòng)脈炎等。

    心梗的癥狀比心絞痛的癥狀更強(qiáng)烈，一般持續(xù)15到20分鐘。患者通常主訴胸痛或壓迫感（有可能放射到下巴、頸部或前臂）、窒息感、嘔吐、腹瀉、眩暈。嚴(yán)重的病例可能表現(xiàn)為低血壓和心源性休克。

    非典型癥狀在女性患者和糖尿病患者中常見(jiàn)，表現(xiàn)為尖銳的胸痛、無(wú)痛性心梗、消化不良、上腹部疼痛等?？梢傻呐R床診斷通常由心電圖的改變和心肌壞死標(biāo)志物的升高來(lái)確診。患者按心電圖結(jié)果分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。兩者的區(qū)別決定治療策略的不同。非ST段抬高型心電圖通常表現(xiàn)為連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低或者T波倒置，但也可能變化甚微，甚至是正常心電圖的初始部分。

    ST段抬高型心電圖通常顯示連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，一個(gè)新發(fā)的或者不確定的左束支阻滯，或者顯示右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（V1到V4），提示后壁心肌梗死。正常心電圖并不能排除冠脈事件，高達(dá)18%的患者初始心電圖正常卻發(fā)生心梗。

    肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T是心肌壞死最敏感和特異的指標(biāo)。指標(biāo)升高表明心肌壞死，某些其他情況也可能使其升高。心肌炎和心包炎，細(xì)胞因子類物質(zhì)損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致肌鈣蛋白的滲出，指標(biāo)上升。心室內(nèi)部壓力升高，例如急性肺栓塞，右心室壓力升高或者高血壓緊急事件中左心室壓力急劇升高可能壓迫心內(nèi)膜下小血管，出現(xiàn)彌漫性的缺血和肌鈣蛋白滲出。

    癥狀發(fā)生4-6小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白在血清中可以檢測(cè)出，一旦升高，肌鈣蛋白會(huì)持續(xù)1-2個(gè)星期。正常妊娠期間，肌鈣蛋白不會(huì)升高，因此任何升高都被考慮為異常情況?？傊墓５脑\斷基于臨床表現(xiàn)，由心電圖改變和肌鈣蛋白升高支持。

    非ST段抬高型心肌梗死的治療

    最基本的做法是確保呼吸道通暢，維持血液動(dòng)力學(xué)和心跳節(jié)律的穩(wěn)定。常規(guī)給予吸氧治療，持續(xù)的胸痛可以舌下含服硝酸甘油，硫酸**堿類或者靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油。右心室壁心肌梗死的案例中使用硝酸甘油是不恰當(dāng)?shù)?，因?yàn)橄跛岣视涂梢燥@著擴(kuò)張靜脈減輕前負(fù)荷。硝酸甘油作用于冠狀動(dòng)脈減輕前后負(fù)荷，隨之可以降低氧耗。

    如果舌下含服無(wú)效，可以考慮靜脈給藥。**有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，也可以擴(kuò)張靜脈降低前負(fù)荷。最近一些研究提出**在非ST段抬高型心肌梗死中使用安全性的問(wèn)題，由于**的使用可以導(dǎo)致低血壓，所以在非ST段抬高型心梗中，**被降為IIa推薦用藥。

    心動(dòng)過(guò)速和高血壓需要用β受體阻滯劑或者鈣離子通道阻滯劑處理和治療，美托洛爾、阿替洛爾、或艾司洛爾等都可以使用。如果患者表現(xiàn)為持續(xù)的胸痛、心動(dòng)過(guò)速或高血壓的話，應(yīng)該首選靜脈途徑，如果沒(méi)有這些癥狀，那么口服給藥較好。

    若患者表現(xiàn)為收縮壓較低（<120mmHg）心動(dòng)過(guò)速（心律>110 次/min），這種情況下，心動(dòng)過(guò)速作為一種代償，為了維持足夠的心輸出量。理想情況下，在這類人群使用β受體阻滯劑之前應(yīng)該做超聲心動(dòng)圖掃描，因?yàn)槿绻氖沂湛s性嚴(yán)重下降，可以預(yù)防心源性休克的發(fā)生。

    以下患者不適合使用β受體阻滯劑：

    ①嚴(yán)重的哮喘或慢性阻塞性肺部疾??；左心衰所致的肺水腫；②收縮壓<100 mmHg;Ⅱ度或Ⅲ度的心臟傳導(dǎo)阻滯；③心動(dòng)過(guò)緩（心律<60/min）。

    患有反應(yīng)性呼吸道疾病，持續(xù)的心絞痛和心動(dòng)過(guò)速的患者禁用β受體阻滯劑，可以考慮選用選擇性鈣通道阻滯劑，例如地爾硫卓和維拉帕米等。心肌梗死患者推薦使用他汀類藥物（阿托伐他汀80 mg/d），正因?yàn)樗鼈兙哂锌寡住⒖寡趸男再|(zhì)，可以穩(wěn)定血小板，減少再次梗死的次數(shù)，使用過(guò)程中很少出現(xiàn)心律失常。盡管他汀類藥物在妊娠期間看似安全，但在獲得更多數(shù)據(jù)以前，并不建議使用。

    血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑在前壁心肌梗死且左室射血分?jǐn)?shù)<40%的患者中取得明顯的效果。據(jù)報(bào)道，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑可以降低心梗后心室重塑。妊娠期間，因?yàn)榭赡茉黾酉忍煨曰魏托律鷥耗I衰竭的風(fēng)險(xiǎn)而被禁用。

    抗血小板藥物在非ST段抬高型心肌梗死的治療中扮演至關(guān)重要的角色。急性心梗中阿司匹林和氯吡格雷的使用最廣泛，在妊娠期間也可以應(yīng)用。與單一使用阿司匹林相比，阿司匹林和氯吡格雷的聯(lián)合可以降低20%的心血管事件。首次應(yīng)大劑量給藥，接下來(lái)第二天維持劑量，阿司匹林或者氯吡格雷兩者任何一方加大劑量并未提示效果更佳。

    接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）之前，不建議使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（如埃替非巴肽和阿昔單抗等）。后者在非ST段抬高型心肌梗死治療中，它屬于保守藥物，使用的結(jié)果并沒(méi)有得到明確的改善，反而會(huì)導(dǎo)致出血率的增加。如果妊娠時(shí)接受PCI治療需要使用的話，則可以使用。雖然數(shù)具有限，卻沒(méi)有出現(xiàn)致畸性的證據(jù)。

    臨床醫(yī)生提出的溶栓治療，最常用的是普通肝素和低分子肝素。被考慮為“低風(fēng)險(xiǎn)”或者選擇保守治療的患者，依諾肝素優(yōu)于普通肝素。被認(rèn)定為“高風(fēng)險(xiǎn)”的患者除了最佳的藥物治療外，在發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)應(yīng)該接受侵入性治療（血管造影術(shù)或者血管重建術(shù)），普通肝素和低分子肝素效果相同，幾乎沒(méi)有出血并發(fā)癥。

    非ST段抬高型心肌梗死，危險(xiǎn)因素分級(jí)在選擇最佳治療方案中十分重要?？墒褂貌煌奈ｋU(xiǎn)因素分級(jí)量表評(píng)估患者的等級(jí)（TIMI危險(xiǎn)評(píng)分和GRACE模型）。藥物治療失敗的患者，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分高，那么在發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)應(yīng)該接受侵入性治療。

    評(píng)分低的患者最好應(yīng)接受多種藥物聯(lián)合治療（他汀類、依諾肝素、阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑），周期性發(fā)作或反復(fù)發(fā)作的心肌缺血可以考慮心導(dǎo)管介入術(shù)。如果低評(píng)分組患者接受早期侵入性治療，將會(huì)導(dǎo)致更糟糕的后果，臨床上應(yīng)避免出現(xiàn)。

    推薦患者支架植入后1年內(nèi)必須進(jìn)行抗凝治療，最近指南推薦低劑量的阿司匹林和替卡格雷聯(lián)合代替其與氯吡格雷的組合。雖然阿司匹林和氯吡格雷可以在妊娠期間聯(lián)合使用，但由于存在替卡格雷妊娠時(shí)使用的數(shù)據(jù)，雖然數(shù)據(jù)不多，還是有證可循。1年后，單一抗凝治療用低劑量的阿司匹林就足矣。

    ST段抬高型心肌梗死的治療

    ST段抬高型心肌梗死的治療，最重要的干預(yù)措施是提供早期的血管重建，實(shí)施靜脈內(nèi)溶栓或者用PCI替代冠脈支架的植入。

    PCI介入技術(shù)是再灌注治療的首選。妊娠期間，醫(yī)院如果沒(méi)有實(shí)施PCI的能力，且孕婦沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，臨床建議使用重組組織型纖溶酶原激活劑（r-TPA）進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療。r-TPA并不通過(guò)胎盤，但可能會(huì)導(dǎo)致胎盤后出血。癥狀發(fā)生12小時(shí)內(nèi)溶栓治療效果較好，如果距離癥狀首發(fā)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，則不建議進(jìn)行溶栓。ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的禁忌癥有：

    ①顱內(nèi)出血史；

    ②可疑的主動(dòng)脈夾層；

    ③新發(fā)的活動(dòng)性出血；

    ④重度高血壓（不易控制）；

    ⑤大腦動(dòng)靜脈畸形或腦部腫瘤；

    ⑥近3個(gè)月，頭部外傷或缺血性腦卒中發(fā)作史；⑦近2個(gè)月神經(jīng)外科手術(shù)史；

    ⑧近3周內(nèi)動(dòng)過(guò)大的手術(shù)，使用抗凝藥或心肺復(fù)蘇超過(guò)10分鐘等。

    支架植入優(yōu)于簡(jiǎn)單的冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，PCI利用冠脈造影的造影劑標(biāo)記病灶，在受損血管處植入支架。臨床上支架主要分兩大類：金屬裸支架（BMS）和藥物洗脫支架（DES）。BMS的優(yōu)點(diǎn)在于植入4-6周內(nèi)發(fā)生內(nèi)皮化，因此可以降低早期支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，缺點(diǎn)在于缺乏抗增殖的藥物，造成再狹窄的幾率較高。

    DES可以釋放抗增殖的藥物，如依維莫司，佐他莫司等可以降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)延遲內(nèi)皮化。DES需要至少3-6個(gè)月的抗凝治療來(lái)降低早期形成支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，兩種支架都建議抗凝治療1年，之后還是低劑量阿司匹林單一用藥，持續(xù)終生。分娩期間，氯吡格雷可能被迫停用，但支架在權(quán)衡利弊后也可以植入。

    ST段抬高型心肌梗死實(shí)施PCI之前的藥物治療原則和上述非ST段抬高型心肌梗死大體一致。一般妊娠期間心肌梗死治療的基本原則不變，除了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體阻斷劑，他汀類還有所有對(duì)胎兒不利的藥物。如果患者需要經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），不應(yīng)該因考慮對(duì)胎兒的輻射而推遲，可以使用腹部屏障限制胎兒射線暴露。

    根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)建議，PCI中射線的數(shù)量不達(dá)到胎兒射線暴露的上限時(shí)整個(gè)過(guò)程是安全的。熒光鏡檢查時(shí)間應(yīng)當(dāng)盡可能減少。推薦24孕周后，進(jìn)行連續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)。一項(xiàng)研究認(rèn)為**可以保護(hù)心肌細(xì)胞免于凋亡，還可以限制梗死面積，然而，另一項(xiàng)研究卻認(rèn)為它增加梗死的面積。如果恰逢心梗期間早產(chǎn)兒分娩的話，那么使用類固醇類促使胎兒肺成熟是合理的。

    有些文獻(xiàn)建議如果發(fā)生心梗時(shí)間超過(guò)2周，心肌層已經(jīng)恢復(fù)，**分娩可能安全，然而這個(gè)時(shí)間段延遲分娩才是合理的。忽略嚴(yán)格的時(shí)間限制，不管是**分娩還是剖腹產(chǎn)，為避免心動(dòng)過(guò)速和焦慮而鎮(zhèn)痛反而增加心肌耗氧，分娩期間倍他樂(lè)克應(yīng)當(dāng)持續(xù)使用。如果可以進(jìn)行**試產(chǎn)的話，手術(shù)鉗和真空吸引器的使用可以縮短產(chǎn)程，減少孕婦的用力。

    冠狀動(dòng)脈夾層是非常罕見(jiàn)的情況，但在圍產(chǎn)期有冠脈綜合征的患者中也應(yīng)該考慮存在。在心梗孕婦產(chǎn)后，冠脈造影發(fā)現(xiàn)多達(dá)35%出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后前兩周。夾層通常引起動(dòng)脈管壁血腫，可能將血管堵塞，抗血小板凝集保持血管開放非常重要。臨床表現(xiàn)和左冠脈ST段抬高型心梗類似，最初的基本治療治療也相似。診斷常由冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，治療選擇冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。