疼痛的大拇趾(3)
4.治療原則是什么？
治療取決于關(guān)節(jié)炎是急性，反復(fù)性還是慢性。
急性痛風(fēng)
o 病變部位即使是對(duì)床褥也會(huì)變得觸覺(jué)過(guò)敏。應(yīng)該盡量抬高病變關(guān)節(jié)，可能需要提供技術(shù)支持以使其不接觸床褥，冰袋可以起到改善的作用。
o 立刻開(kāi)始抗炎治療并維持直至癥狀緩解。延遲治療的效果欠佳。
§非甾體類抗炎藥（NSAIDs）有著抗炎和鎮(zhèn)痛的效力，沒(méi)有禁忌證（消化性潰瘍，支氣管痙攣，心衰，腎功能不全及正在進(jìn)行抗凝治療）時(shí)應(yīng)該選用這類藥物。立即開(kāi)始用藥并維持到疼痛完全緩解。NSAIDs 如消炎痛，布洛芬，奈普生為環(huán)氧化酶1 （COX-1）和環(huán)氧化酶2（COX-2）的非選擇性抑制劑，有引起胃炎和上消化道出血的傾向。選擇性COX-2抑制劑耐受性較好，但大劑量時(shí)仍無(wú)法避免胃腸道不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用還會(huì)引發(fā)心血管不良事件。
§秋水仙堿（一種抗有絲分裂藥物）對(duì)痛風(fēng)的作用尚不明了。其抗炎效應(yīng)可能依賴于它抑制中性粒細(xì)胞向關(guān)節(jié)內(nèi)遷移，并防止吞噬了尿酸鹽晶體的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生致炎的糖蛋白。當(dāng)使用NSAIDs存在禁忌時(shí)，口服秋水仙堿可成為備選，但它也能引起胃腸道不適（惡心，嘔吐，腹瀉） ，腎功能不全的患者宜減量。靜脈注射秋水仙堿由于其毒性而不宜采用。
§NSAIDs 和秋水仙堿不能耐受或者存在禁忌時(shí)可以考慮肌注或口服糖皮質(zhì)激素。全身應(yīng)用類固醇尤其適用于多關(guān)節(jié)受侵的患者。關(guān)節(jié)內(nèi)注射長(zhǎng)效（“depo”）制劑要求技術(shù)熟練，可作為單關(guān)節(jié)受侵的治療選擇。
間期性痛風(fēng)
即使患者持續(xù)存在高尿酸血癥，急性痛風(fēng)也可能不會(huì)復(fù)發(fā)。因此一次急性發(fā)作之后沒(méi)有必要給予預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。但是對(duì)于一年內(nèi)有2次以上急性發(fā)作，已有痛風(fēng)石，x-光片上有侵蝕性改變或有尿酸鹽結(jié)石（慢性痛風(fēng)）的患者應(yīng)該開(kāi)始預(yù)防措施。
o一般治療
§限制高嘌呤飲食（如內(nèi)臟，肉，魚(yú)，海產(chǎn)品，酵母，豆類，燕麥，蘑菇，蘆筍，花椰菜）是降低血清尿酸水平的有力舉措。但只有大量進(jìn)食肉類和魚(yú)才與急性痛風(fēng)有絕對(duì)關(guān)聯(lián)。其它食物如果與急性發(fā)作沒(méi)有明確聯(lián)系則沒(méi)有必要加以限制。另一方面，低脂飲食有抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的作用，很有可能是由于酪蛋白和乳清蛋白有促尿酸尿的效應(yīng)。
§有充分證據(jù)證明過(guò)量飲酒與急性痛風(fēng)發(fā)作有聯(lián)系，因此飲酒應(yīng)適當(dāng)。
§肥胖也是一個(gè)與急性痛風(fēng)相關(guān)的因素。在建議減肥的同時(shí)要注意過(guò)饑也會(huì)誘發(fā)發(fā)作，故應(yīng)避免過(guò)肌。
§避免使用降低腎臟清除尿酸能力、引起高尿酸血癥的藥物（利尿劑和小劑量的阿斯匹林）也應(yīng)該是治療的一部分。
o 藥物治療
這條途徑是指應(yīng)用藥物降低血清尿酸水平。但是由于動(dòng)員了組織中的尿酸，這些藥物在治療的前3-6個(gè)月可能升高局部尿酸濃度并誘發(fā)急性發(fā)作。所以降尿酸藥物應(yīng)該從小劑量開(kāi)始用起，逐步加至足量。出于同樣的機(jī)制，這些藥可延遲痊愈，所以在急性發(fā)作后應(yīng)該停用3-4周。
§別嘌呤醇阻斷黃嘌呤氧化酶，此酶的作用是將黃嘌呤和次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，因此別嘌呤醇能抑制尿酸鹽的產(chǎn)生。。 可以先經(jīng)驗(yàn)性地給予小劑量別嘌呤醇，隔1-2周加量直至足量。如果存在腎功能不全應(yīng)下調(diào)治療最大劑量。不良反應(yīng)有：過(guò)敏，（以不明原因的輕微皮疹或者發(fā)熱伴強(qiáng)烈脫屑性皮疹為特征）；嗜酸粒細(xì)胞增多；肝細(xì)胞損傷及腎衰竭。更為嚴(yán)重的反應(yīng)不常見(jiàn)，并往往發(fā)生在腎功能不全或正在使用利尿劑的患者身上。治療的前幾個(gè)月應(yīng)該監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)，肝腎功能。Febuxostat 是另外一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，在臨床試驗(yàn)中已經(jīng)得到驗(yàn)證。
§丙磺舒，磺吡酮和苯溴馬隆是降尿酸藥物。它們減少腎小管對(duì)尿酸的重吸收。當(dāng)腎功能不全，肌苷清除率降到50 ml/分時(shí)，丙磺舒和磺吡酮失效，但苯溴馬隆在肌苷清除率降到25 ml/分時(shí)仍有效。開(kāi)出這些藥物處方之前應(yīng)該先對(duì)24小時(shí)經(jīng)尿液排出的尿酸鹽進(jìn)行測(cè)定，因?yàn)檫@些藥物更適用于尿酸鹽排出量低的患者，高排出者不適用。由于尿酸鹽在治療開(kāi)始階段排出異常增高，可誘發(fā)尿路結(jié)石，因此應(yīng)該大量飲水并堿化尿液（口服碳酸氫鈉）以利于尿酸鹽排出。丙磺舒能延長(zhǎng)青霉素和利福平的作用，并可造成胃腸道不適，皮疹，及自身免疫性溶血性貧血。磺吡酮有很小的致骨髓抑制的機(jī)率，苯溴馬隆罕見(jiàn)引起肝衰。
§如前所述，降尿酸藥物可在治療的前3-6個(gè)月引起急性痛風(fēng)發(fā)作。因此推薦在開(kāi)處方的同時(shí)開(kāi)小劑量的秋水仙堿或NSAID 藥物以防發(fā)作，持續(xù)使用3-6個(gè)月直至可見(jiàn)的尿酸鹽沉積被重吸收。秋水仙堿和NSAID 藥物 長(zhǎng)期使用都有不良副作用，在潛在風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期受益之間宜慎重權(quán)衡。
§氯沙坦是一種血管緊張素II受體拮抗劑，用于治療高血壓和心衰，它也有降尿酸的治療活性。單獨(dú)使用氯沙坦治療高尿酸血癥過(guò)于昂貴，但對(duì)于高血壓患者合并痛風(fēng)來(lái)說(shuō)，它是理想的藥物。
§尿酸酶（尿酸鹽氧化酶）是降解尿酸的酶?，F(xiàn)正在研究其重組制劑能否用于傳統(tǒng)療法無(wú)效的頑固性痛風(fēng)。
慢性痛風(fēng)
治療慢性痛風(fēng)的原則與間歇性痛風(fēng)相同。
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