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    在經(jīng)橈動脈介入治療（Transradial Intervention，TRI）前應用超聲對橈動脈進行檢測，不僅可以了解橈動脈的直徑，還可以檢測其解剖是否存在異常，從而為 TRI篩選合適的患者，提高手術(shù)的成功率，避免橈動脈的損傷；而術(shù)后應用超聲對橈動脈進行檢測可以了解到橈動脈局部血管并發(fā)癥的發(fā)生情況，及時采取積極的治療。因此，TRI圍術(shù)期的橈動脈影像學檢查具有非常重要的意義。目前評價橈動脈的主要手段有多普勒超聲、血管內(nèi)超聲（Intravascular Ultrasound, IVUS）、橈動脈造影、光學相干斷層成像（Optical Coherence Tomography, OCT）以及近年來出現(xiàn)的超聲生物顯微鏡等。

    1 多普勒超聲

    1.1 正常橈動脈的超聲圖像

    超聲下正常橈動脈縱軸呈長管狀，邊界整齊，自近心端向遠心端內(nèi)徑逐漸變細。關(guān)于橈動脈的直徑，目前尚缺乏統(tǒng)一的數(shù)值。我中心曾對預行TRI的患者應用彩色多普勒超聲檢查橈動脈，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成人患者右側(cè)橈動脈遠端直徑的范圍為1.3～3.6 mm（橈動脈直徑的測量點位于橈骨莖突近端1cm）處，平均直徑為2.38mm±0.56 mm。其中，男性右側(cè)橈動脈直徑（2.47±0.57）mm明顯大于女性 的（2.17±0.48）mm，P< 0.01）。在日本學者Nagai等[2]的研究中，應用超聲測量日本人的右側(cè)橈動脈直徑為2.4mm±0.4mm，其中男性為（2.5±0.4）mm，女性為（2.2±0.3）mm，與本中心的測量結(jié)果相似。韓國學者Yoo 等報道，韓國男性橈動脈直徑為（2.69±0.40）mm，女性為（2.43±0.38）mm，明顯大于中國和日本人，可能與韓國人的身高比日本及中國人高有關(guān)。據(jù)報道，韓國、日本和中國男性的平均身高分別為173.3cm、170.7cm和169.7cm。

    1.2 異常橈動脈的超聲圖像

    研究報道TRI失敗的發(fā)生率約為1％～5％，失敗的原因一方面是由于個別患者橈動脈直徑過于細小，另一方面是因為部分患者存在橈動脈解剖異常。術(shù)前應用超聲檢查患者橈動脈的解剖異常對于在臨床中提高手術(shù)成功率，降低局部血管并發(fā)癥具有重要意義。在右側(cè)橈動脈解剖異常中，橈動脈迂曲是最常見的類型；其次是高位橈動脈，高位橈動脈常同時合并高位尺動脈；雙橈動脈也是解剖異常中常見的類型；橈動脈發(fā)育不良及橈動脈狹窄是較少見的解剖異常。由于橈尺動脈環(huán)的環(huán)形解剖結(jié)構(gòu)在超聲影像上不易被識別，因此超聲檢查很少能發(fā)現(xiàn)橈尺動脈環(huán)。北京安貞醫(yī)院心內(nèi)12病房采用彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)橈動脈的解剖異常發(fā)生率為6.0％，而橈動脈迂曲為2.1％、高位橈動脈為1.6％、雙橈動脈為1.2％、橈動脈發(fā)育不良為0.6％，右橈動脈狹窄為0.4％。該中心的右橈動脈解剖異常發(fā)生率與 Huzjan等報道的彩色多普勒超聲檢查結(jié)果基本相似。

    1.3 TRI術(shù)前超聲檢查橈動脈的意義

    在行TRI術(shù)時，橈動脈解剖對穿刺、手術(shù)的成功率至關(guān)重要，術(shù)前行橈動脈超聲檢查可篩選出橈動脈直徑過細或解剖異常不適合行TRI的患者，避免患者術(shù)中因多次穿刺或硬性前送鞘管、導管及導絲而導致的損傷，同時也避免了因多次嘗試穿刺或前送鞘管、導管及導絲而花費大量的手術(shù)時間，不僅提高了手術(shù)的成功率，也避免了患者受到不必要的損傷，因此術(shù)前應用超聲檢查橈動脈對TRI具有重要的臨床指導意義。另外，應用彩色多普勒超聲還可以評價橈-尺動脈之間的側(cè)支循環(huán)，通過測量橈、尺動脈的內(nèi)徑和血流速度，觀察掌淺弓和掌深弓的血流方向，以及橈動脈受壓后尺側(cè)到橈側(cè)的血流，從而判斷橈-尺動脈之間側(cè)支循環(huán)通暢與否。若壓迫橈動脈后，橈動脈遠端未見任何多普勒信號，提示橈-尺側(cè)支循環(huán)不良，相當于改良Allen試驗陰性。該檢查方法簡單、方便，且較改良Allen試驗更為直觀、可靠，在有條件的心臟中心可作為評價手掌動脈供血的首選方法。

    1.4 TRI術(shù)后多普勒超聲檢查的意義

    隨著TRI的廣泛開展，越來越多的患者接受了經(jīng)橈動脈途徑的冠心病介入診治術(shù)，但是TRI對橈動脈的結(jié)構(gòu)影響如何？橈動脈是否適合重復行該手術(shù)？術(shù)后橈動脈是否還適合作為冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的橋血管目前還不清楚，國內(nèi)外對此方面的報道較少。近年來，國內(nèi)外有學者應用超聲探討了TRI術(shù)后橈動脈的損傷，發(fā)現(xiàn)TRI可對橈動脈造成非閉塞性及閉塞性損傷。研究發(fā)現(xiàn)接受TRI的術(shù)后第1天有高達80.6％的患者橈動脈穿刺點局部內(nèi)膜毛糙、增厚，并有不同程度的直徑縮小，原因可能為橈動脈穿刺及置入鞘管導致橈動脈機械損傷后發(fā)生急性期反應，表現(xiàn)為局部內(nèi)膜水腫、增厚，進而導致直徑縮小。1個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者橈動脈內(nèi)膜的毛糙消失，變得光滑，內(nèi)膜厚度較術(shù)后第1天明顯減小，但仍較術(shù)前增厚，說明多數(shù)患者橈動脈內(nèi)膜在1個月內(nèi)有明顯的修復，但仍未能恢復至原來的狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月隨訪時橈動脈平均直徑較術(shù)后第1天也有所恢復，但較術(shù)前仍縮小，說明術(shù)后1個月內(nèi)隨著橈動脈內(nèi)膜增厚的減輕，橈動脈直徑有所恢復，但是仍未能恢復至術(shù)前狀態(tài)，說明TRI對晚期橈動脈的結(jié)構(gòu)仍有一定影響。Madssen等應用超聲測量了經(jīng)橈動脈造影后右側(cè)橈動脈的直徑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后10～14個月患者的右側(cè)橈動脈直徑明顯小于左側(cè)，說明經(jīng)橈動脈造影術(shù)可導致橈動脈的長期損傷。部分研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)橈動脈狹窄，但術(shù)后第1 天檢查發(fā)現(xiàn)有15.7％的患者橈動脈發(fā)生了狹窄。術(shù)后1個月隨訪發(fā)現(xiàn)橈動脈狹窄的發(fā)生率降低為7.6％，說明仍有一小部分患者內(nèi)膜未能得到修復，也可能是手術(shù)導致橈動脈發(fā)生慢性損傷，從而導致橈動脈慢性狹窄，乃至閉塞。

    盡管TRI較經(jīng)股動脈途徑可明顯降低局部出血并發(fā)癥的發(fā)生率，但經(jīng)橈動脈途徑的一個弊病為橈動脈閉塞。文獻報道當以觸診脈搏消失為診斷標準時其發(fā)生率為 5％，而術(shù)后早期以多普勒超聲檢測血流缺失為診斷標準時其發(fā)生率為9％。本中心在術(shù)后第1天超聲檢查發(fā)現(xiàn)橈動脈急性閉塞的發(fā)生率為2.8％，低于文獻報道，可能原因為近年來TRI技術(shù)的提高和器械的改進；術(shù)后1個月超聲檢查發(fā)現(xiàn)橈動脈閉塞的發(fā)生率為1.7％，說明1個月之內(nèi)有40％的患者閉塞的橈動脈發(fā)生了再通。

    2 IVUS和OCT

    隨著影像學的發(fā)展，IVUS和OCT在評價冠狀動脈內(nèi)斑塊穩(wěn)定性及血管內(nèi)膜損傷等方面提供了更加客觀詳細的影像學資料。IVUS憑借其較高的分辨率（80~120）μm 不僅可定量測定血管的管腔狹窄程度，同時可明確管腔內(nèi)病變的形態(tài)、性質(zhì)及位置。我們曾在小樣本病例中對橈動脈進行了IVUS檢查，測量右側(cè)橈動脈近心端距穿刺點10mm（遠端）和60mm（近端）處，比較初次和再次行TRI患者右側(cè)橈動脈的最小管腔直徑、內(nèi)中膜厚度、管腔面積、血管總截面積、內(nèi)-中膜橫截面積。結(jié)果顯示，在右側(cè)橈動脈遠端，重復手術(shù)組橈動脈的最小管腔直徑和管腔面積均小于初次手術(shù)組（P值分別＜0.05和P＜0.01），而重復手術(shù)組的內(nèi)中膜厚度和內(nèi)-中膜橫截面積明顯大于初次手術(shù)組（均P＜0.01），提示TRI可對橈動脈造成損傷，使橈動脈遠端內(nèi)中膜增厚，橈動脈遠端血管內(nèi)徑縮小。但目前關(guān)于IVUS在橈動脈評價中的研究非常少。

    與IVUS相比，OCT采用近紅外光進行呈像，其最突出的優(yōu)勢在于分辨率可高達 10~20μm，可在近乎于組織學水平對管腔病變進行診斷。日本學者Yonetsu等采用OCT對TRI后橈動脈情況進行了觀察，發(fā)現(xiàn)在OCT下，67.1％的橈動脈在術(shù)后都存在不同程度的內(nèi)膜撕裂，而中膜夾層的發(fā)生率更是高達35.6％。在首次TRI后，橈動脈內(nèi)膜即顯著增厚。其平均厚度明顯厚于未行TRI的患者（圖1）。因此作者認為應盡量避免應用TRI術(shù)后的橈動脈作為橋血管。盡管OCT的分辨率更高，評價橈動脈的損傷情況也更準確，但OCT價格昂貴，操作繁瑣，行影像學檢查前需先應用止血帶加壓包扎上臂以阻斷血流，然后通過鞘管向橈動脈內(nèi)持續(xù)滴入生理鹽水，以排除血液對OCT成像的影響。因此，OCT很難成為評價橈動脈的常規(guī)手段。
 

圖1

圖2

    3 超聲生物顯微鏡

    超聲生物顯微鏡是20世紀90年代出現(xiàn)的一種超聲檢查儀器，該技術(shù)具有分辨率高（<70μm）、無創(chuàng)、準確、可重復及簡便易行等特點，因此被廣泛應用于眼科。目前，我中心正在做小樣本的橈動脈超聲生物顯微鏡檢查，可清晰地顯示管腔狹窄程度、血流及血管內(nèi)膜的損傷情況（圖2），為臨床介入醫(yī)生提供了有力的佐證。超生生物顯微鏡是目前無創(chuàng)影像學檢查中分辨率最高的檢查手段之一，兼?zhèn)淞似胀ǔ暤臒o創(chuàng)和易行的特點，同時具有IVUS和OCT一樣的高分辨率，為橈動脈影像學檢查提供了更加廣闊的前景。