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    在經(jīng)橈動脈介入治療（Transradial Intervention，TRI）前應用超聲對橈動脈進行檢測，不僅可以了解橈動脈的直徑，還可以檢測其解剖是否存在異常，從而為 TRI篩選合適的患者，提高手術的成功率，避免橈動脈的損傷；而術后應用超聲對橈動脈進行檢測可以了解到橈動脈局部血管并發(fā)癥的發(fā)生情況，及時采取積極的治療。因此，TRI圍術期的橈動脈影像學檢查具有非常重要的意義。目前評價橈動脈的主要手段有多普勒超聲、血管內(nèi)超聲（Intravascular Ultrasound, IVUS）、橈動脈造影、光學相干斷層成像（Optical Coherence Tomography, OCT）以及近年來出現(xiàn)的超聲生物顯微鏡等。

    1 多普勒超聲

    1.1 正常橈動脈的超聲圖像

    超聲下正常橈動脈縱軸呈長管狀，邊界整齊，自近心端向遠心端內(nèi)徑逐漸變細。關于橈動脈的直徑，目前尚缺乏統(tǒng)一的數(shù)值。我中心曾對預行TRI的患者應用彩色多普勒超聲檢查橈動脈，結果發(fā)現(xiàn)成人患者右側橈動脈遠端直徑的范圍為1.3～3.6 mm（橈動脈直徑的測量點位于橈骨莖突近端1cm）處，平均直徑為2.38mm±0.56 mm。其中，男性右側橈動脈直徑（2.47±0.57）mm明顯大于女性 的（2.17±0.48）mm，P< 0.01）。在日本學者Nagai等[2]的研究中，應用超聲測量日本人的右側橈動脈直徑為2.4mm±0.4mm，其中男性為（2.5±0.4）mm，女性為（2.2±0.3）mm，與本中心的測量結果相似。韓國學者Yoo 等報道，韓國男性橈動脈直徑為（2.69±0.40）mm，女性為（2.43±0.38）mm，明顯大于中國和日本人，可能與韓國人的身高比日本及中國人高有關。據(jù)報道，韓國、日本和中國男性的平均身高分別為173.3cm、170.7cm和169.7cm。

    1.2 異常橈動脈的超聲圖像

    研究報道TRI失敗的發(fā)生率約為1％～5％，失敗的原因一方面是由于個別患者橈動脈直徑過于細小，另一方面是因為部分患者存在橈動脈解剖異常。術前應用超聲檢查患者橈動脈的解剖異常對于在臨床中提高手術成功率，降低局部血管并發(fā)癥具有重要意義。在右側橈動脈解剖異常中，橈動脈迂曲是最常見的類型；其次是高位橈動脈，高位橈動脈常同時合并高位尺動脈；雙橈動脈也是解剖異常中常見的類型；橈動脈發(fā)育不良及橈動脈狹窄是較少見的解剖異常。由于橈尺動脈環(huán)的環(huán)形解剖結構在超聲影像上不易被識別，因此超聲檢查很少能發(fā)現(xiàn)橈尺動脈環(huán)。北京安貞醫(yī)院心內(nèi)12病房采用彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側橈動脈的解剖異常發(fā)生率為6.0％，而橈動脈迂曲為2.1％、高位橈動脈為1.6％、雙橈動脈為1.2％、橈動脈發(fā)育不良為0.6％，右橈動脈狹窄為0.4％。該中心的右橈動脈解剖異常發(fā)生率與 Huzjan等報道的彩色多普勒超聲檢查結果基本相似。

    1.3 TRI術前超聲檢查橈動脈的意義

    在行TRI術時，橈動脈解剖對穿刺、手術的成功率至關重要，術前行橈動脈超聲檢查可篩選出橈動脈直徑過細或解剖異常不適合行TRI的患者，避免患者術中因多次穿刺或硬性前送鞘管、導管及導絲而導致的損傷，同時也避免了因多次嘗試穿刺或前送鞘管、導管及導絲而花費大量的手術時間，不僅提高了手術的成功率，也避免了患者受到不必要的損傷，因此術前應用超聲檢查橈動脈對TRI具有重要的臨床指導意義。另外，應用彩色多普勒超聲還可以評價橈-尺動脈之間的側支循環(huán)，通過測量橈、尺動脈的內(nèi)徑和血流速度，觀察掌淺弓和掌深弓的血流方向，以及橈動脈受壓后尺側到橈側的血流，從而判斷橈-尺動脈之間側支循環(huán)通暢與否。若壓迫橈動脈后，橈動脈遠端未見任何多普勒信號，提示橈-尺側支循環(huán)不良，相當于改良Allen試驗陰性。該檢查方法簡單、方便，且較改良Allen試驗更為直觀、可靠，在有條件的心臟中心可作為評價手掌動脈供血的首選方法。

    1.4 TRI術后多普勒超聲檢查的意義

    隨著TRI的廣泛開展，越來越多的患者接受了經(jīng)橈動脈途徑的冠心病介入診治術，但是TRI對橈動脈的結構影響如何？橈動脈是否適合重復行該手術？術后橈動脈是否還適合作為冠狀動脈旁路移植術（CABG）的橋血管目前還不清楚，國內(nèi)外對此方面的報道較少。近年來，國內(nèi)外有學者應用超聲探討了TRI術后橈動脈的損傷，發(fā)現(xiàn)TRI可對橈動脈造成非閉塞性及閉塞性損傷。研究發(fā)現(xiàn)接受TRI的術后第1天有高達80.6％的患者橈動脈穿刺點局部內(nèi)膜毛糙、增厚，并有不同程度的直徑縮小，原因可能為橈動脈穿刺及置入鞘管導致橈動脈機械損傷后發(fā)生急性期反應，表現(xiàn)為局部內(nèi)膜水腫、增厚，進而導致直徑縮小。1個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者橈動脈內(nèi)膜的毛糙消失，變得光滑，內(nèi)膜厚度較術后第1天明顯減小，但仍較術前增厚，說明多數(shù)患者橈動脈內(nèi)膜在1個月內(nèi)有明顯的修復，但仍未能恢復至原來的狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)術后1個月隨訪時橈動脈平均直徑較術后第1天也有所恢復，但較術前仍縮小，說明術后1個月內(nèi)隨著橈動脈內(nèi)膜增厚的減輕，橈動脈直徑有所恢復，但是仍未能恢復至術前狀態(tài)，說明TRI對晚期橈動脈的結構仍有一定影響。Madssen等應用超聲測量了經(jīng)橈動脈造影后右側橈動脈的直徑，結果發(fā)現(xiàn)術后10～14個月患者的右側橈動脈直徑明顯小于左側，說明經(jīng)橈動脈造影術可導致橈動脈的長期損傷。部分研究發(fā)現(xiàn)術前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)橈動脈狹窄，但術后第1 天檢查發(fā)現(xiàn)有15.7％的患者橈動脈發(fā)生了狹窄。術后1個月隨訪發(fā)現(xiàn)橈動脈狹窄的發(fā)生率降低為7.6％，說明仍有一小部分患者內(nèi)膜未能得到修復，也可能是手術導致橈動脈發(fā)生慢性損傷，從而導致橈動脈慢性狹窄，乃至閉塞。

    盡管TRI較經(jīng)股動脈途徑可明顯降低局部出血并發(fā)癥的發(fā)生率，但經(jīng)橈動脈途徑的一個弊病為橈動脈閉塞。文獻報道當以觸診脈搏消失為診斷標準時其發(fā)生率為 5％，而術后早期以多普勒超聲檢測血流缺失為診斷標準時其發(fā)生率為9％。本中心在術后第1天超聲檢查發(fā)現(xiàn)橈動脈急性閉塞的發(fā)生率為2.8％，低于文獻報道，可能原因為近年來TRI技術的提高和器械的改進；術后1個月超聲檢查發(fā)現(xiàn)橈動脈閉塞的發(fā)生率為1.7％，說明1個月之內(nèi)有40％的患者閉塞的橈動脈發(fā)生了再通。

    2 IVUS和OCT

    隨著影像學的發(fā)展，IVUS和OCT在評價冠狀動脈內(nèi)斑塊穩(wěn)定性及血管內(nèi)膜損傷等方面提供了更加客觀詳細的影像學資料。IVUS憑借其較高的分辨率（80~120）μm 不僅可定量測定血管的管腔狹窄程度，同時可明確管腔內(nèi)病變的形態(tài)、性質(zhì)及位置。我們曾在小樣本病例中對橈動脈進行了IVUS檢查，測量右側橈動脈近心端距穿刺點10mm（遠端）和60mm（近端）處，比較初次和再次行TRI患者右側橈動脈的最小管腔直徑、內(nèi)中膜厚度、管腔面積、血管總截面積、內(nèi)-中膜橫截面積。結果顯示，在右側橈動脈遠端，重復手術組橈動脈的最小管腔直徑和管腔面積均小于初次手術組（P值分別＜0.05和P＜0.01），而重復手術組的內(nèi)中膜厚度和內(nèi)-中膜橫截面積明顯大于初次手術組（均P＜0.01），提示TRI可對橈動脈造成損傷，使橈動脈遠端內(nèi)中膜增厚，橈動脈遠端血管內(nèi)徑縮小。但目前關于IVUS在橈動脈評價中的研究非常少。

    與IVUS相比，OCT采用近紅外光進行呈像，其最突出的優(yōu)勢在于分辨率可高達 10~20μm，可在近乎于組織學水平對管腔病變進行診斷。日本學者Yonetsu等采用OCT對TRI后橈動脈情況進行了觀察，發(fā)現(xiàn)在OCT下，67.1％的橈動脈在術后都存在不同程度的內(nèi)膜撕裂，而中膜夾層的發(fā)生率更是高達35.6％。在首次TRI后，橈動脈內(nèi)膜即顯著增厚。其平均厚度明顯厚于未行TRI的患者（圖1）。因此作者認為應盡量避免應用TRI術后的橈動脈作為橋血管。盡管OCT的分辨率更高，評價橈動脈的損傷情況也更準確，但OCT價格昂貴，操作繁瑣，行影像學檢查前需先應用止血帶加壓包扎上臂以阻斷血流，然后通過鞘管向橈動脈內(nèi)持續(xù)滴入生理鹽水，以排除血液對OCT成像的影響。因此，OCT很難成為評價橈動脈的常規(guī)手段。
 

圖1

圖2

    3 超聲生物顯微鏡

    超聲生物顯微鏡是20世紀90年代出現(xiàn)的一種超聲檢查儀器，該技術具有分辨率高（<70μm）、無創(chuàng)、準確、可重復及簡便易行等特點，因此被廣泛應用于眼科。目前，我中心正在做小樣本的橈動脈超聲生物顯微鏡檢查，可清晰地顯示管腔狹窄程度、血流及血管內(nèi)膜的損傷情況（圖2），為臨床介入醫(yī)生提供了有力的佐證。超生生物顯微鏡是目前無創(chuàng)影像學檢查中分辨率最高的檢查手段之一，兼?zhèn)淞似胀ǔ暤臒o創(chuàng)和易行的特點，同時具有IVUS和OCT一樣的高分辨率，為橈動脈影像學檢查提供了更加廣闊的前景。