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    根管治療術是治療牙髓病和根尖周病的有效手段，其技術理論、操作規(guī)范、材料器械、研究方法等均已成體系。由于觀察時間、病例選擇等方面的因素，療效報道不一，一般成功率在80%以上。根管治療失敗會出現(xiàn)疼痛、牙齒松動、牙折等臨床表現(xiàn)，也有一些病例雖沒有臨床癥狀，但根尖周x線片顯示沒有好轉。這些情況常常影響患者牙齒、牙列的進一步修復，從而影響生活質(zhì)量，個別情況還會導致醫(yī)患**。

    關于根管治療術的療效評定標準一般為，術后2年（世界衛(wèi)生組織）或4年（歐洲牙髓病學會）同時滿足以下條件者為成功：無癥狀和體征、咬合功能正常、有完整的咬合關系、X線片顯示根充嚴密合適、根尖周透射區(qū)消失或與術前比較透射區(qū)縮小、骨密度增加。引起根管治療術失敗的原因有很多，可以分為醫(yī)方因素、患方因素和其他因素，其中醫(yī)方因素特別值得同行們關注。

    醫(yī)方因素對于根管治療，有5個問題需要口腔醫(yī)師經(jīng)常捫心自問：在根管治療前是否全面、充分地掌握了病情并與患者進行了充分的溝通？是否熟練掌握并實施了正確的、規(guī)范的根管治療術？是否較好地控制了根管系統(tǒng)的感染？是否嚴密合適地充填了根管系統(tǒng)并完善地修復了冠方窩洞？是否采取了有效措施保護患牙？

    首先，應進行病例選擇，選擇正確的根管治療適應癥需要對感染根管進行正確的評估，并取得患者的知情同意。通常包括以下4個方面內(nèi)容。1）口腔狀況：主要是判斷機體免疫力的狀態(tài)。2）患牙情況：包括患牙的位置、長度、缺損情況、牙周情況。3）感染根管的判斷：若是活髓患牙，感染未波及根管深部，采用去髓術治療，原則上應注意避免醫(yī)源性感染；若是死髓患牙，則感染嚴重，細菌多以生物膜形式存在，必須進行根管治療，治療原則是徹底清創(chuàng)；如果是再治療患牙，一般多因感染控制不足引起，治療原則是嚴格控制感染，可以采用根管再治療或者根管外科方法進行。4）通過x線片對根管系統(tǒng)進行預測：確定根管的彎曲度、根管的數(shù)目、根尖彎曲的走向，是否有外吸收、內(nèi)吸收、根裂等情況出現(xiàn)。這將對治療方案的確定有很大幫助。

    其次，要做好根管治療前的各項準備，包括治療器械、物品的消毒，杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生；對于特殊患者（如艾滋病患者、肝炎患者），應做到每人1套治療器械，用后專門消毒，最好能開辟特殊患者診療間，單獨進行診治；應用橡皮障技術進行術區(qū)隔離，其優(yōu)點很多：能m斷IJ環(huán)境與患牙根管內(nèi)微生物的交通，仃J制感染；安全，可防止器械落入患者口咽部；術者視野清晰，便于操作；操作規(guī)范，與圍際接軌。在這些因素中，最重要的是要充分認識到根管系統(tǒng)及其感染的復雜性，必須**，有側重地進行處理，對死髓牙和再治療忠牙的根管，徹底清創(chuàng)、控制感染是第一要務，可以采用有效的藥物或材料充分進行根管沖洗。常用的根管沖洗液有次氯酸鈉溶液、有機酸、過氧化氧溶液、乙二胺四乙酸等，分別具有抗菌、溶解有機物、去除玷污層、潤滑等作用，應根據(jù)根管和感染的特點進行選擇應用。目前提出的根管治療術的規(guī)范化步驟包括：術前對感染根管進行正確的評估，然后進行根管的機械預備，對感染的根管壁擴挫，配合根管化學預備，用抗菌藥物反復大量沖洗，再用氖氧化鈣等藥物根管內(nèi)封藥消毒，最后嚴密充填根管。治療過程中可能出現(xiàn)下列失誤，這些失誤對預后會有影響，醫(yī)師在治療過程中應當特別注意，并及時告知患者，重新評估預后。

    1.1與治療入路相關的失誤和防止策略

    1.1.1治療錯誤的牙齒即使是臨床繹驗豐富的醫(yī)師也有可能出現(xiàn)“治錯牙”的情況，尤其是已經(jīng)進行牙冠預備或者上了橡皮障的牙齒，岡此必須反復查對牙位方可開始治療，上橡皮障前可以在患牙上進行標記，以防出錯。

    1.1.2對原有修復物造成傷害比如治療中烤瓷冠崩瓷、側穿等，建議治療前常規(guī)拆除冠橋等修復體后，再對基牙進行根管治療，如果是不能拆除的病例則應選用新的車針，小心細致操作，并在術前向患者說明可能出現(xiàn)的情況。

    1.13髓室穿孔髓腔是立體結構，根管系統(tǒng)非常復雜，醫(yī)師必須熟悉髓腔和根管解剖，防1L因操作失誤造成髓室底或側壁穿孔。口腔醫(yī)師要牢記髓腔形態(tài)的基本特點就是髓腔與牙齒外形相似。髓室和牙冠形態(tài)相似，根管和牙根形態(tài)相似。還應掌握髓腔的增齡性變化，隨著年齡增大，髓室逐漸變小，根管逐漸變絀，所以對于老年患者而言，髓室頂和髓室底距離很近，在揭髓頂和預備髓室時應特別注意。髓腔預備的過程也應體現(xiàn)保存觀念，不能過度磨切髓室壁，以保存牙齒的抗力，防止牙折，

    同是注意髓室穿孔。疑似髓室穿孔時，可以JⅢ鉗擴人針侄疑似穿孔處插針照x線片，確定是發(fā)生了側穿或底穿，確實發(fā)生了髓室穿孔的應分析穿孔的位置并用二氧化礦物復合物（mineraltrioxideaggregate,MTA）進行修補，重新評價忠牙預后。箭頭不髓室穿孔處。捅擴大針拍X線片uj以顯不擴大針與根管的關系，遠-II根管正確定位，但是沒_仃發(fā)現(xiàn)近中根管口。

    1.1.4根管遺漏治療中遺漏了根管也是根管治療失敗的常見原因?？谇会t(yī)師應該注意掌握牙齒根管的以下特點：髓腔和根管的形態(tài)、不同牙位根管數(shù)日、根管入口的一般位置、根尖孔解剖、不同根管的基本長度、根管彎曲方向及位置、側副根管發(fā)生的幾率及部位、增齡性改變（髓腔狹窄）。對于頜第一磨牙還應注意尋找近中第二頰根（MB2），而卜頜磨牙遠中根的根管數(shù)目也有變異。

    如果術中、術后的x線片看到擴人針或者牙膠所在的根管沒有位于牙根的中央，則應考慮是否遺漏了根管，例如下頜側切牙有時會出現(xiàn)雙根管、根管的情況，可以根據(jù)不同角度的X線片加以判斷。對于根管入口的處理，要達劍以F日的：敞開根管入口、去除牙本質(zhì)領、建靠根管卜-段的直線通路?？梢赃x用GG型鉆、C銼、根管顯微鏡、超聲設備等輔助根管u的處理，提高根管發(fā)現(xiàn)率。顯微鏡配合超聲器械對于MB2等細小根管的發(fā)現(xiàn)非常有益，MB2的實際發(fā)生率人約為60%,肉眼發(fā)現(xiàn)率僅為20%,而顯微鏡下的發(fā)現(xiàn)率可以大丁50%,對于根尖周疾病的治愈人有幫助。

    1.1.5冠折大多數(shù)冠折是可以避免的，根管治療后應當調(diào)整咬合，而對于隱裂牙和不完全破裂

    牙應當在治療前認真仔細檢查并告知患者。另外，根管治療術后應及時做冠保護。