中國急性STEMI診療指南解讀(2)
2010-11-27 15:43
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來源：醫(yī)師網(wǎng)
作者：大*勒
責(zé)任編輯：大彌勒
[導(dǎo)讀] 在STEMI治療時(shí)，廣泛采用PCI治療策略可減低死亡率，但治療方法的選擇應(yīng)綜合考慮患者的病情、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平以及就診醫(yī)院的設(shè)備條件。在某一特定的地區(qū)我們應(yīng)建立適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，完善“綠色通道”。為了獲得適當(dāng)?shù)男募∥⒀h(huán)灌注，PCI時(shí)常需結(jié)合藥物和
無血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，在直接PCI時(shí)不應(yīng)該對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行PCI治療；發(fā)病12 h后，無癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和電學(xué)穩(wěn)定STEMI患者，不應(yīng)該接受直接PCI治療。對(duì)于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果對(duì)PCI禁忌或不同意接受進(jìn)一步有創(chuàng)治療，不推薦進(jìn)行冠脈造影和PCI治療。
轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：還可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生
就診醫(yī)院無行直接PCI條件，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病3 h~12 h的STEMI患者，推薦轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。高危STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時(shí)，可在溶栓或抗栓治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院或轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生就地救治。
如接受溶栓治療的患者具備以下任一項(xiàng)，推薦其接受冠狀動(dòng)脈造影及PCI（或急診CABG）治療：溶栓45~60 min后仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn)；適合接受再血管化治療，<75歲的心原性休克患者；嚴(yán)重慢性心衰和（或）肺水腫（Killip Ⅲ級(jí)）；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常。
抗栓治療：獲益明確 注重個(gè)體化
抗血小板治療：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷必不可少
除有禁忌證外，所有STEMI患者應(yīng)在早期嚼服阿司匹林300 mg，然后長期服用75~150 mg。在首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)，應(yīng)盡快服用初始負(fù)荷量氯吡格雷300 mg（擬直接PCI者最好600 mg），或在急診PCI時(shí)，盡快給予普拉格雷60 mg,維持劑量10 mg/天。若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶類藥物，則給予負(fù)荷量氯吡格雷300~600 mg。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75 mg/天。對(duì)于有腦卒中及短暫性腦缺血病史的STEMI患者，不推薦在急診PCI前應(yīng)用普拉格雷作為雙聯(lián)抗血小板藥物。出院后，置入DES患者可考慮氯吡格雷75 mg/天服用15個(gè)月以上。準(zhǔn)備擇期行CABG的患者若正在服用氯吡格雷，則應(yīng)至少在術(shù)前5~7天停藥。
靜脈溶栓聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。對(duì)>75歲的患者，因?yàn)轱B內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，不建議溶栓與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)用。而直接PCI前（行或不行支架術(shù)）最好盡早應(yīng)用。直接PCI時(shí)，冠脈內(nèi)注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑有利于增加心肌灌注、縮小梗死范圍和改善近期預(yù)后。
抗凝治療：所有STEMI患者急性期均應(yīng)使用
普通肝素已成為STEMI溶栓治療的最常用的輔助用藥。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）為選擇性溶栓劑，故必須與充分抗凝治療相結(jié)合。尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響很大，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療。低分子量肝素有應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，故建議低分子量肝素代替普通肝素。
接受溶栓或不行直接PCI患者，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥。不主張磺達(dá)肝癸鈉單藥用于STEMI直接PCI時(shí)，因需聯(lián)合普通肝素治療，以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成發(fā)生。直接PCI時(shí)可考慮用比伐盧定。
STEMI急性期后，超聲心動(dòng)圖提示有心腔內(nèi)活動(dòng)性血栓者需口服華法林3~6個(gè)月。不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，INR維持在 2~3。
二級(jí)預(yù)防：藥物與非藥物干預(yù)同等重要
應(yīng)在患者出院前完成周密的評(píng)估，尤其是檢出殘余的心肌缺血，測(cè)定心肌存活性。并對(duì)患者講解非藥物干預(yù)，包括戒煙、適度運(yùn)動(dòng)及控制體重等方面的重要性。在藥物干預(yù)方面，應(yīng)堅(jiān)持使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑以及他汀類藥物。
STEMI患者出院后應(yīng)控制各種危險(xiǎn)因素，使血壓、血脂和血糖達(dá)標(biāo)?？祻?fù)治療有利于降低總死亡率及心臟病死率，應(yīng)予提倡。
