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    腎臟囊性病變（亦可稱為囊性腎?。侵敢唤M在腎臟內(nèi)表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)內(nèi)含液體囊性病灶的疾病。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的飛速發(fā)展，高分辨率B型超聲、CT（特別是多排螺旋CT）應(yīng)用臨床后，腎臟囊性病變的檢出率明顯增多。目前，腎臟囊性病變已經(jīng)成為臨床上最為常見的腎臟疾患，其中發(fā)病率最高的是單純性腎囊腫，其次為多囊腎，再次為較少見的囊性病變（包括多房囊性腎瘤/癌）。

   一、 腎臟囊性病變的Bosniak分級(jí)

    25年前，Morton A. Bosniak博士為了更準(zhǔn)確評(píng)估并診斷腎臟囊性病變提出了著名的Bosniak 腎囊腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐應(yīng)用及更新該標(biāo)準(zhǔn)逐漸完善，標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)影像學(xué)特征將腎臟囊性占位病變分為四型：Ⅰ型即單純性腎囊腫，病灶囊壁邊緣清晰，呈圓形，密度均勻且CT值＜20Hu，囊壁薄且無(wú)強(qiáng)化，囊內(nèi)無(wú)分隔、無(wú)鈣化；Ⅱ型即輕度復(fù)雜腎囊腫，表現(xiàn)為囊壁邊緣輕度不規(guī)則，可伴鈣化，可有厚度＜1 mm細(xì)小分隔，分隔光滑且無(wú)增厚及強(qiáng)化，或高密度囊腫密度均勻無(wú)強(qiáng)化且直徑＜3 cm，其中還包括ⅡF型即不能歸為Ⅱ或Ⅲ的、分隔或囊壁略增厚、直徑＞3 cm的高密度囊腫，依據(jù)病變異常程度需要隨訪1-4年，ⅡF型的提出降低了良性Ⅲ型病變手術(shù)切除的比率；Ⅲ型即中度復(fù)雜囊腫，囊腫密度不均勻，有可測(cè)量的強(qiáng)化，囊內(nèi)分隔厚度≥2 mm，可見壁結(jié)節(jié)及不規(guī)則鈣化；Ⅳ型即囊性腎癌或是其它伴有巨大囊腫或壞死成分的惡性病變，囊壁不規(guī)則增厚伴強(qiáng)化之壁結(jié)節(jié)。一般認(rèn)為Ⅲ型及Ⅳ型病灶需要手術(shù)切除，但是一些回顧性研究也發(fā)現(xiàn)部分手術(shù)切除的Ⅲ型病灶是良性的。對(duì)于Bosniak 分型存在一些爭(zhēng)議，即該分型方法受主觀因素影響較大，各型評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之間區(qū)別不十分明確，最終導(dǎo)致影像評(píng)估者之間的差異較大。不斷積累經(jīng)驗(yàn)并隨訪病灶標(biāo)本的病理結(jié)果能夠縮小上述問(wèn)題的影響。Bosniak分型方法較常應(yīng)用于腎臟囊性病變的CT影像評(píng)估，對(duì)于腎臟囊性病變的灰階超聲或是彩色多普勒超聲則無(wú)法直接應(yīng)用Bosniak分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。超聲檢查對(duì)于一部分CT表現(xiàn)為高密度影或假性強(qiáng)化病灶的評(píng)估具有重要意義，能夠?qū)τ冖裥?、Ⅱ型（良性病變）與ⅡF型、Ⅲ型、Ⅳ型（可疑惡性或惡性病變）進(jìn)行鑒別。有報(bào)道表明59%的Ⅲ型腎囊性病變是惡性的?？傊?，Bosniak分型對(duì)于復(fù)雜性腎臟囊腫及囊性腫物的診斷及指導(dǎo)治療原則具有重要意義，幫助無(wú)數(shù)患者避免了不必要的外科手術(shù)。

    二、超聲的診斷價(jià)值

    復(fù)雜性腎囊腫通常是被超聲首先發(fā)現(xiàn)的，同時(shí)超聲檢查也常用于其它影像學(xué)方法發(fā)現(xiàn)的腎臟囊性病變的進(jìn)一步評(píng)價(jià)。確保使用最佳的解剖聲窗才能得到最佳的腎臟超聲影像，通常超聲對(duì)右腎的成像效果較好。彩色多普勒技術(shù)能夠準(zhǔn)確分辨病灶內(nèi)是否存在血流，對(duì)于腎臟囊性病變的良惡性判斷頗有價(jià)值。此外組織諧波成像及經(jīng)靜脈注射微泡超聲對(duì)比劑技術(shù)有助于提高腎臟囊性占位病變定性判斷的準(zhǔn)確性。Ascenti等人的研究表明，利用對(duì)比劑增強(qiáng)二次諧波技術(shù)超聲成像能夠?qū)δI臟囊性病變進(jìn)行Bosniak分型。典型單純腎囊腫超聲成像通常表現(xiàn)為邊緣光滑整齊的無(wú)回聲區(qū)，其后方有聲能增強(qiáng)現(xiàn)象，囊腫壁呈強(qiáng)回聲反射的弧形影像。單純腎囊腫病灶內(nèi)出血或含有蛋白成分可出現(xiàn)低回聲區(qū)或分層回聲。囊腫內(nèi)分隔可以產(chǎn)生很強(qiáng)的后回波，并可能導(dǎo)致囊腫內(nèi)音波反振假影。囊腫的鈣化成分可能產(chǎn)生后方聲影，導(dǎo)致囊腫其余部分無(wú)法顯示。腎臟囊性病變內(nèi)實(shí)性成分的典型超聲表現(xiàn)是中等回聲，無(wú)病灶后方增強(qiáng)效應(yīng)。彩色多普勒超聲技術(shù)有助于對(duì)囊性病變內(nèi)實(shí)性成分的判斷。

    超聲成像特別適合引導(dǎo)腎臟囊性占位病變的介入治療（如射頻消融及冷凍治療），還可用于腎臟囊性病變的術(shù)中評(píng)估。超聲可以對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位并對(duì)其進(jìn)行直接治療，最大限度減少對(duì)殘余腎臟組織的損傷。

    三、CT的診斷價(jià)值

    CT是腎臟囊性病變成像及評(píng)估的主要方法，特別是MSCT（多排螺旋CT）能夠提供亞毫米級(jí)的空間分辨率，結(jié)合對(duì)比劑增強(qiáng)掃描技術(shù)使得MSCT廣泛應(yīng)用于腎臟囊性病變的評(píng)估。MSCT的引入也使得腎臟囊性病變的CT成像較前更為復(fù)雜，甚至必須依據(jù)生產(chǎn)廠家的不同進(jìn)行設(shè)置。當(dāng)然必須堅(jiān)持一些掃描原則，例如平掃、動(dòng)脈期（延時(shí)30 s）及腎圖期（延時(shí)70-80 s）必須保持管球曝光參數(shù)、顯示野（FOV）和層厚一致，確保對(duì)病灶強(qiáng)化程度的準(zhǔn)確評(píng)估；此外較小影像層厚（＜1 mm）及重建影像重疊（重疊約20%-50%）能夠減少部分容積效應(yīng)，當(dāng)然也會(huì)造成更龐大的影像數(shù)據(jù)量及輻射強(qiáng)度。盡管MSCT可以使用影像重建技術(shù)（包括多平面重組MPR、容積重現(xiàn)VR等）評(píng)估腎臟囊性病變，這些重建技術(shù)是否能夠確實(shí)提高診斷腎臟囊性病變的準(zhǔn)確性尚無(wú)法確定。

    CT影像中病灶的強(qiáng)化特性和形態(tài)特征，決定了對(duì)病灶的良惡性判斷。CT影像中病灶的增強(qiáng)特性是尤其組織學(xué)特性特別是血管豐富與否決定的，例如多房囊性腎癌或腎細(xì)胞癌囊變時(shí)實(shí)形成分通常表現(xiàn)為一過(guò)性明顯強(qiáng)化，乳頭狀腎癌通常表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化。隨著腎臟囊性病變內(nèi)實(shí)性結(jié)構(gòu)細(xì)胞類型的不同，其強(qiáng)化的峰值可能較早（如動(dòng)脈期）或延遲（如腎圖期）。確定病灶強(qiáng)化與否需要參考平掃影像，囊性病灶無(wú)強(qiáng)化（或強(qiáng)化程度＜10 HU）基本可以認(rèn)為其無(wú)血管或血管不豐富，可以診斷為單純性腎囊腫。腎臟囊性病變內(nèi)增強(qiáng)程度＞15 HU意味著存在實(shí)性病變，盡管病變有可能是惡性的（多房囊性腎癌或腎癌囊變），但還有可能是囊性血管平滑肌脂肪瘤、大嗜酸細(xì)胞腎瘤或感染性病變。靜脈注射對(duì)比劑后囊性病灶CT值增加范圍在10-15 HU時(shí)提示腫瘤性病變可能，這種CT值的 變化還有可能是容積平均、ROI（興趣區(qū)）放置位置、呼吸運(yùn)動(dòng)或假性強(qiáng)化（下文詳細(xì)討論）所致。

    腎臟囊性病變中最為常見的是單純性腎囊腫，成年人的發(fā)病率為10%，隨著年齡增加囊腫體積增大及數(shù)量增多，50歲以上人群的發(fā)病率高達(dá)27%。單純性腎囊腫的CT影像有顯著特征性，通常表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)邊緣清晰銳利病灶，無(wú)壁或明顯分隔，病灶為水樣密度，CT值小于20HU，病灶內(nèi)出血或感染可能導(dǎo)致囊腫密度增高或囊壁增厚；增強(qiáng)CT影像中，動(dòng)脈期及腎圖期單純性腎囊腫的強(qiáng)化程度小于10HU。盡管事實(shí)上注射對(duì)比劑后單純性腎囊腫不會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化，但諸多因素的影響可能導(dǎo)致增強(qiáng)后囊腫測(cè)量CT值的增加（通常小于10 HU），稱為腎囊腫假性強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描時(shí)腎囊腫周圍高密度腎實(shí)質(zhì)或相鄰高密度組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生部分容積效應(yīng)可以導(dǎo)致假性強(qiáng)化，此外較小的腎囊腫（直徑＜1 cm）、位于腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊腫、使用探測(cè)器排數(shù)較多的CT掃描、較高的管球電壓也較容易導(dǎo)致腎囊腫假性強(qiáng)化。

    四、腎臟囊性病變的影像評(píng)估

    1.鈣化

    相對(duì)超聲對(duì)鈣化性腎臟囊性病變?cè)u(píng)估時(shí)容易受鈣化所產(chǎn)生聲影及反射影響，CT平掃對(duì)病灶內(nèi)鈣化成分的顯示更具優(yōu)勢(shì)。良性鈣化灶通常表現(xiàn)為少量邊緣光滑鈣化灶分布于囊壁或間隔，囊性病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣乳亦被認(rèn)為是良性指證。當(dāng)囊性病變的鈣化周圍出現(xiàn)強(qiáng)化、結(jié)節(jié)或囊壁增厚時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)切除。

    2.高密度囊腫

    平掃CT值高于20 HU的腎臟囊性病變被稱為高密度囊腫，大多數(shù)是由囊腫出血、血液分解產(chǎn)物、高蛋白含量或膠質(zhì)類物質(zhì)所致。若高密度囊腫邊緣光滑銳利、病灶內(nèi)密度均勻、增強(qiáng)掃描未見病灶強(qiáng)化通常提示良性，超聲影像通常僅能提示囊性病變。高密度囊腫的邊緣不光滑、平掃或增強(qiáng)掃描提示內(nèi)部密度不均勻、增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化、或超聲影像中出現(xiàn)實(shí)性成分均提示惡性可能，需要外科治療。對(duì)于直徑＞3cm均勻高密度囊腫需要定期隨訪。

    3.分隔

    腎臟囊性病變出血或感染后愈合、機(jī)化可產(chǎn)生病灶內(nèi)分隔；兩個(gè)相鄰囊性病灶共用囊壁亦可表現(xiàn)為分隔，CT是評(píng)估病灶分隔上的弧形鈣化灶的最好評(píng)估方法，對(duì)于較薄分隔的顯示超聲優(yōu)于CT。囊性病灶分隔厚度≤1 mm、分隔光滑、分隔與囊壁連接處無(wú)結(jié)節(jié)樣改變或出現(xiàn)弧形鈣化均為良性征象；若分隔增厚（＞2 mm）、不規(guī)則、結(jié)節(jié)樣改變或明顯強(qiáng)化均為惡性征象，需要外科手術(shù)；囊內(nèi)分隔光滑但略增厚（1-2 mm）提示病灶為良性但需要隨訪觀察。腎臟囊性病灶內(nèi)分隔較多（＞3）稱為多房囊性病變，成人腎臟多房囊性病變最常見的是多房囊性腎瘤及腎細(xì)胞癌囊變（多房囊性腎癌），通常多房囊性腎瘤常見于女性，多發(fā)囊性腎癌則好發(fā)于男性。

    4.囊壁厚度

    單純性腎囊腫的囊壁特點(diǎn)是囊壁菲薄不伴結(jié)節(jié)，只有在增強(qiáng)掃描時(shí)可以顯示囊壁，若囊腫完全位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊壁厚度無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量。囊性腎癌通常表現(xiàn)為囊壁局部增厚或結(jié)節(jié)樣改變，囊壁厚度＞2 mm；但是在微小囊性病灶內(nèi)檢出囊壁增厚比較困難。囊壁增厚還可見于一些非腫瘤性病變，包括囊腫感染、膿腫、囊腫出血、胰源性假性囊腫、血腫機(jī)化形成假包膜。囊壁間斷多發(fā)結(jié)節(jié)是囊性腎癌的另一征象，由于囊腫內(nèi)液體提供了聲窗使得超聲對(duì)于微小囊壁結(jié)節(jié)亦可清晰顯示。

    單純性腎囊腫依據(jù)其特征性影像學(xué)表現(xiàn)，通過(guò)超聲及CT掃描較容易明確診斷。對(duì)于其它任何無(wú)法滿足單純性腎囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)的含液腎臟占位病變均需要對(duì)其進(jìn)行良惡性鑒別。在超聲、CT影像中，通過(guò)仔細(xì)分析腎臟囊性病變的鈣化、密度、分隔，絕大多數(shù)良性病灶都應(yīng)該能得到明確診斷，其中還有一部分病灶需要密切隨訪。多房性腎臟占位、顯著強(qiáng)化、囊壁或分隔出現(xiàn)結(jié)節(jié)或分隔的腎臟囊性病變需要手術(shù)切除，進(jìn)行細(xì)致組織學(xué)分析并作出最終診斷。（北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科　邱建星）