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胰島素分泌減少使體內(nèi)碳水化合物、脂肪與蛋白質(zhì)等代謝發(fā)生了改變,手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激使兒茶酚胺等分解激素升高,從而進(jìn)一步加重了其代謝的紊亂,過(guò)多的糖原分解,葡萄糖異生以及胰島素阻抗使血糖升高更為明顯,脂肪與蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降。
合并有糖尿病的重癥病人,其營(yíng)養(yǎng)支持的指征、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需要以及營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與非糖尿病病人相同。概括其代謝特點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)注意以下問(wèn)題
(1)注意血糖的改變,防止高血糖與低血糖的發(fā)生。在此類病人的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)血糖的波動(dòng)范圍常常較大,這不單是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)治療對(duì)血糖的影響,其患病時(shí)的代謝狀態(tài)及并發(fā)的生理改變也起著一定的作用,導(dǎo)致血糖過(guò)高或過(guò)低的不穩(wěn)定狀態(tài)。為避免其發(fā)生,在營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)注意:①在循環(huán)與水電酸堿平衡穩(wěn)定后開始營(yíng)養(yǎng)支持,特別是存在酮癥酸中毒時(shí)應(yīng)先予糾正之;②在保證每日葡萄糖基本需要量(100g/d)基礎(chǔ)上根據(jù)糖代謝狀態(tài)調(diào)整葡萄糖輸注量;③降低非蛋白質(zhì)熱量的補(bǔ)充,提高蛋白質(zhì)熱量比例以減少蛋白分解與糖異生;④以脂肪提供部分非蛋白質(zhì)熱量,從而降低葡萄糖輸注量及胰島素用量;⑤以個(gè)體胰島素基礎(chǔ)用量為參考來(lái)確定其提供量,注意外源性胰島素的有效補(bǔ)充。在TPN支持時(shí),選擇胰島素持續(xù)泵入方式較為可靠且易于調(diào)整;⑥注意使用對(duì)糖代謝有影響的藥物或營(yíng)養(yǎng)素,特別是在應(yīng)激期,以免加重其代謝紊亂。生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素均可使血糖升高,使用中應(yīng)予注意。IGF-1的降低血糖作用有助于高血糖的控制,其作用強(qiáng)度相當(dāng)于胰島素的7.5%,并可減少蛋白的分解,有較強(qiáng)的合成和促進(jìn)生長(zhǎng)與組織修復(fù)作用。所以可能更適合于嚴(yán)重應(yīng)激的,糖尿病控制較差的病人;⑦營(yíng)養(yǎng)支持開始與結(jié)束時(shí)應(yīng)遵循遞增或遞減的原則,從而防止血糖大的波動(dòng),特別是低血糖癥的發(fā)生
(2)脂肪乳劑作為能源可減少葡萄糖的輸注量,但糖尿病病人易合并有高脂血癥,脂肪廓清能力降低,因此,在提供外源性脂肪時(shí)應(yīng)注意其脂肪代謝狀態(tài)與廓清能力。MCT具有體內(nèi)代謝迅速,對(duì)血漿蛋白及肉毒堿的依賴性小等優(yōu)點(diǎn)。有研究顯示,在糖尿病病人,MCT/LCT乳劑較單純LCT乳劑對(duì)脂肪廓清能力的影響較小。但由于其產(chǎn)生酮體高,酮體陽(yáng)性及酮癥酸中毒病人應(yīng)避免使用。總之,不論應(yīng)用MCT/LCT乳劑還是LCT乳劑輸注中均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血脂濃度與脂肪廓清情況,以免加重脂代謝紊亂,造成脂肪超負(fù)荷。
(3)注意鉀、磷、鎂及鋅的補(bǔ)充。大量胰島素應(yīng)用可引起鉀、磷、鎂向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而血漿濃度下降。臨床資料表明糖尿病病人鋅的缺乏及缺鋅狀態(tài)對(duì)代謝紊亂的影響,而鋅的補(bǔ)充有助于增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性,促進(jìn)脂肪的合成與抑制分解。