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胰島素分泌減少使體內碳水化合物、脂肪與蛋白質等代謝發(fā)生了改變,手術、創(chuàng)傷、感染等應激使兒茶酚胺等分解激素升高,從而進一步加重了其代謝的紊亂,過多的糖原分解,葡萄糖異生以及胰島素阻抗使血糖升高更為明顯,脂肪與蛋白質分解增強,營養(yǎng)狀況迅速下降。
合并有糖尿病的重癥病人,其營養(yǎng)支持的指征、營養(yǎng)狀態(tài)評定對營養(yǎng)素的需要以及營養(yǎng)支持的監(jiān)測與非糖尿病病人相同。概括其代謝特點,營養(yǎng)支持應注意以下問題
(1)注意血糖的改變,防止高血糖與低血糖的發(fā)生。在此類病人的營養(yǎng)支持時血糖的波動范圍常常較大,這不單是因為營養(yǎng)治療對血糖的影響,其患病時的代謝狀態(tài)及并發(fā)的生理改變也起著一定的作用,導致血糖過高或過低的不穩(wěn)定狀態(tài)。為避免其發(fā)生,在營養(yǎng)支持時應注意:①在循環(huán)與水電酸堿平衡穩(wěn)定后開始營養(yǎng)支持,特別是存在酮癥酸中毒時應先予糾正之;②在保證每日葡萄糖基本需要量(100g/d)基礎上根據(jù)糖代謝狀態(tài)調整葡萄糖輸注量;③降低非蛋白質熱量的補充,提高蛋白質熱量比例以減少蛋白分解與糖異生;④以脂肪提供部分非蛋白質熱量,從而降低葡萄糖輸注量及胰島素用量;⑤以個體胰島素基礎用量為參考來確定其提供量,注意外源性胰島素的有效補充。在TPN支持時,選擇胰島素持續(xù)泵入方式較為可靠且易于調整;⑥注意使用對糖代謝有影響的藥物或營養(yǎng)素,特別是在應激期,以免加重其代謝紊亂。生長抑素與生長激素均可使血糖升高,使用中應予注意。IGF-1的降低血糖作用有助于高血糖的控制,其作用強度相當于胰島素的7.5%,并可減少蛋白的分解,有較強的合成和促進生長與組織修復作用。所以可能更適合于嚴重應激的,糖尿病控制較差的病人;⑦營養(yǎng)支持開始與結束時應遵循遞增或遞減的原則,從而防止血糖大的波動,特別是低血糖癥的發(fā)生
(2)脂肪乳劑作為能源可減少葡萄糖的輸注量,但糖尿病病人易合并有高脂血癥,脂肪廓清能力降低,因此,在提供外源性脂肪時應注意其脂肪代謝狀態(tài)與廓清能力。MCT具有體內代謝迅速,對血漿蛋白及肉毒堿的依賴性小等優(yōu)點。有研究顯示,在糖尿病病人,MCT/LCT乳劑較單純LCT乳劑對脂肪廓清能力的影響較小。但由于其產(chǎn)生酮體高,酮體陽性及酮癥酸中毒病人應避免使用。總之,不論應用MCT/LCT乳劑還是LCT乳劑輸注中均應嚴密監(jiān)測血脂濃度與脂肪廓清情況,以免加重脂代謝紊亂,造成脂肪超負荷。
(3)注意鉀、磷、鎂及鋅的補充。大量胰島素應用可引起鉀、磷、鎂向細胞內轉移而血漿濃度下降。臨床資料表明糖尿病病人鋅的缺乏及缺鋅狀態(tài)對代謝紊亂的影響,而鋅的補充有助于增加機體對胰島素的敏感性,促進脂肪的合成與抑制分解。