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    抗腎小球基底膜（glomerular basement mem—brane，GBM）抗體相關疾病是指在循環(huán)或臟器中沉積了抗GBM抗體的一組自身免疫性疾病。這類疾病的根本特征是組織基膜和血清內存在抗基膜抗體并伴有腎、肺、中樞神經、眼底、皮膚及血液等系統(tǒng)性損傷。因此，統(tǒng)稱這類疾病為抗GBM抗體疾病。其中肺、腎為主要受累的器官。單有腎臟損傷時稱為抗GBM腎炎，同時合并肺出血時稱Goodpasture綜合征（肺腎綜合征）。

    抗GBM抗體疾病是一組少見的自身免疫性疾病。人群發(fā)病率約在0.1／1O0萬。過去認為本病多發(fā)于男性青壯年，但近年報道的抗GBM抗體疾病中女性及老年男性患者明顯增多，60歲以上是發(fā)病的第二個小高峰。30歲以下患者多合并肺出血，表現為Goodpasture綜合征；50歲以上患者多表現為腎炎。其發(fā)病有一定的季節(jié)性，以春秋季節(jié)多發(fā)。發(fā)病誘因：
    ①外源性理化因素與微生物感染：包括工業(yè)粉塵污染、有機溶劑、藥物、吸炯、病毒性感染。
    ②內源性刺激因素：腎臟創(chuàng)傷、缺血、何杰金病、淋巴瘤等都可能與該抗體的產生有關。偶有長期膜性腎病和甲髕綜合征患者發(fā)展成為抗疾病。有報道Alport綜合征患者腎移植術后可發(fā)生移植腎抗GBM腎炎。亦有文獻報道糖尿病腎病、妊娠患者可誘發(fā)抗GBM腎炎。
    ③遺傳背景：本病患者人類白細胞抗原（HIA）二類抗原頻率明顯高于正常。
    應用限制性基因DNA片段的長度多態(tài)性分析發(fā)現HLA_DR4、HIA-DQ基因、DQwlb及DQw3出現頻率高于正常人群關于本病的發(fā)病機制現研究發(fā)現，注射抗腎小球基底膜成分的抗體可引起實驗動物GBM上IgG呈線條狀沉積，并伴有病理改變。應用洗脫方法可將受試動物腎臟上具有與GBM成分特異免疫反應的抗體洗脫下來。注射這種洗脫物可引起靈長類動物腎毒血清性腎炎，表明本病的抗原是基底膜成分。

    基底膜是一個由多種成分構成的細胞外基質混合體，包括Ⅳ型膠原、層連蛋白、硫酸肝素糖胺聚糖及果原蛋白、內功蛋白等?，F已證實其抗原位點存在于Ⅳ型膠原α鏈C端的非膠原區(qū)1（NC1）。靶抗原分布存在局限性，肺、腎為主要受累器官。由于腎小球內皮細胞間存在裂孔，因此血液中的抗抗體容易結合到腎小球基底膜。Goodpasture綜合征時肺的受累也可能是由于肺泡毛細血管的完整性受到破壞，使抗體有機會結合到肺泡基底膜上?？笹BM抗體主要為IgG型，其產生的機制仍不明確，有學者認為在抗GBM腎炎的發(fā)生發(fā)展過程中可能存在抗GBM抗體IgG亞型的類別轉化……目前認為，體液免疫和細胞免疫共同參與了抗GBM腎炎的發(fā)病過程抗GBM抗體疾病的典型表現有急進性腎炎或／和肺出血。大部分患者在短期內即出現急進性腎衰竭或／和成人呼吸窘迫綜合征，小部分患者雖有血清及腎組織內抗GBM抗體存在卻無任何臨床表現，其臨床表現類型包括無癥狀性抗GBM腎炎、不伴腎功能損害的腎小球腎炎、伴或不伴肺出血的新月體腎炎、伴有ANCA及抗GBM同時陽性的系統(tǒng)性血管炎以及合并繼發(fā)于膜性腎病的抗GBM腎炎和移植腎的抗GBM腎炎?；颊咭话惚憩F常有疲乏、無力、體重下降等。貧血見于98%的患者，為小細胞性貧伴有血清鐵下降。大多數患者以腎臟損傷起病，多表現為急進性腎炎綜合征，起病后很短時間內即需進行透析替代治療。尿檢有不同程度鏡下血尿，肉眼血尿少見，而大量蛋白尿即典型腎病綜合征者較少，多伴有輕中度高血壓。但也有報道不少患者起病較慢、腎功能正常，原因可能為循環(huán)抗GBM抗體的滴度較低、腎小球抗GBM抗體沉積較少。報道顯示腎功能正常的抗GBM抗體疾病患者血清GBM抗體滴度僅約1：400，而有腎損害的患者GBM抗體滴度則可接近1：1000。60％-70%患者合并肺累及，表84現為肺泡出血，被稱為Goodpasture綜合征。約2／3患者肺出血出現在腎損害之前（數日至數年），也可出現在腎損害之后。臨床上常以咯血為最早癥狀，輕者痰中略帶血絲，重者大量咯血甚至窒息死亡?？笹BM抗體結合于脈絡膜、眼、耳、胎盤也可引起相應表現。一部分患者出現一些消化道合并癥，考慮與抗GBM對空腸腸壁基膜或空腸絨毛的損傷有關。極少數患者出現皮膚白癜風樣改變。

    本病確診需要血清或腎臟有抗GBM抗體存在。目前國際上通用的檢測抗GBM抗體方法是和放免法（RIA），與間接免疫熒光法（IIF）比較敏感性和特異性均可達到95%以上，且可定量分析。但臨床上低滴度抗GBM抗體陽性亦可見于糖尿病。腎病、SLE、IgA腎炎等，這些疾病都有各自典型的光鏡和電鏡表現，故單有抗GBM抗體陽性尚不足以診斷抗GBM抗體疾病，必須結合腎組織病理活檢等進行綜合分析。強烈推薦進行腎臟穿刺病理確診，除非患者有腎活檢禁忌癥存在。腎活檢不僅用于明確診斷，還有助于判斷腎臟病變的急性和慢性化程度，以指導治療。病理上
    1.光鏡：本病的特征性改變是腎小球毛細血管壁破壞及球囊中新月體形成。很多抗GBM腎炎患者新月體往往處于同一發(fā)展階段，這是單一的、共同的免疫病理因素造成的結果。如新月體處于許多不同的階段，則表明是因病變反復發(fā)展的后果，新月體形成之后有兩種結局，一個是向慢性化方向進展，另一個是自然消退。按自然病程進展，絕大多數新月體逐漸發(fā)生纖維化最終發(fā)展為纖維素樣新月體，腎小球毛細血管襻被擠壓閉塞、最終出現腎小球硬化；新月體的另一個發(fā)展結局是融化消散，從理論上看，去除致病性因子后腎小球基膜逐漸得到修復、單核細胞浸潤及其對上皮細胞的刺激減少，已形成的新月體可能自溶消散。重復腎活檢資料證明一些治療有反應的患者在治療后新月體比例較治療前明顯減少。腎小管間質病變也較突出。一方面，抗GBM抗體可致腎小管基膜及球囊壁基膜斷裂，進而導致小管液進入腎間質引起間質炎性反應及細胞浸潤；另一方面，間質固有細胞可引起自身免疫反應損傷間質小管。
    2.免疫熒光檢查：具有診斷性價值。腎小球基底膜顯示強的、線性的IgG熒光染色，幾乎所有病例C3均呈陽性，但通常較IgG弱，而且可能為不連續(xù)的甚至是顆粒狀的。極為罕見的有或IgM呈線性沉積。偶爾抗GBM抗體可與腎小管基底膜發(fā)生交叉反應產生腎小管基底膜的線性熒光染色，可能引起間質性腎炎和腎小管損傷。
    3.電鏡：典型抗GBM腎炎較少有電子致密物，較多電子致密沉積物可排除抗GBM疾病。一些腎功能正常（或僅輕度腎功能不全）者腎小球病變輕微或僅有局灶、階段性病變，并不表現為新月體形成，據報道，這類患者免疫熒光可表現為典型的線狀沉積物沿毛細血管襻沉積。因此，及時進行抗GBM抗體檢測和腎活檢是早期診斷和避免漏診的關鍵。

    抗GBM腎炎合并肺出血（即Goodpasture病）患者肺部病理改變不具有診斷特異性。光鏡下肺部改變表現受累部位肺泡內出血，可見大量紅細胞、白細胞及巨噬細胞并見含鐵血黃素。這類改變也可見于其它一系列疾病，其中有必要進行鑒別診斷的是系統(tǒng)性血管炎性及特發(fā)性含鐵血黃素沉積癥，后者的肺部出血改變往往是慢性的陳舊性出血，因而多伴有肺泡隔膜纖維化改變。在免疫熒光檢查中如出現IgG及沿肺泡毛細血管基底膜呈線樣沉積對診斷Goodpasture病有幫助，但活檢肺組織不伴IgG類沉積物并不能排除抗GBM病。一方面原因與取材部位有關，周圍組織的陽性率較中央肺組織的陽性率低；另一方面部分特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥也可出現線狀IgG類沉積物。因此，抗GBM病無需進行肺活檢來確定診斷。10%～38%抗GBM抗體疾病患者合并ANCA陽性，通常為p-ANCA、抗MPO陽性，因此需要同時檢測ANCA。即使最初ANCA陰性，以后疾病有復發(fā)傾向也要隨訪ANCA。

    治療：抗GBM抗體疾病的經典治療為血漿置換合并潑尼松和環(huán)磷酰胺。
    （1）血漿置換：目的是去除循環(huán)中的抗GBM抗體和其他炎性介質（如補體）。當患者新月體形成小于30%，血肌酐低于／L，血漿置換治療效果好；如果嚴重的新月體形成，血肌酐大于354umol／L，則治療效果差。盡管缺乏有力的證據支持血漿置換的療效，但是普遍推薦本病患者進行血漿置換，因為經過血漿置換治療的患者病死率優(yōu)于未行血漿置換的患者。血漿置換的推薦劑量為每天或隔天4 L的置換量，持續(xù)2～3周。通常白蛋白作為置換液，對于剛行腎穿刺或合并肺出血的患者，推薦最后用1～2 L的新鮮冰凍血漿代替白蛋白，補充置換丟失的凝血因子。經過2～3周血漿置換治療后，需要評估是否還需繼續(xù)進行，如果血清抗GBM抗體滴度明顯下降則無需再做，如果仍伴有咯血或抗體滴度仍高還需繼續(xù)血漿置換。
    （2）免疫抑制：大多數患者激素治療方案為：甲基潑尼松龍15～30 mg·kg·d（最大不超過1 g／d）×3 d，改口服1 mg·kg·d（最大60～80 mg／d）。環(huán)磷酰胺初始劑量口服2 mg·kg·d～，60歲以上患者不超過100 mg／d。自身抗體產生停止時間為6～9個月或更久，因此誘導緩解以后推薦維持治療（如低劑量潑尼松和硫唑嘌呤），至少6～9個月。抗GBM抗體水平每1～2周監(jiān)測1次，直至連續(xù)次檢測為陰性，以后至少每6個月檢測1次。如果抗GBM抗體又出現陽性，提示復發(fā)，需要迅速進行血漿置換治療。

    本病的預后非常差。有報道表明，本病死亡和進入透析的患者超過90%，綜合征患者6個月之內，90%患者進入腎衰竭；單純腎臟累及的患者預后相對較好。