一、老年透析患者常見病因
最常見的病因是急性腎衰竭,慢性腎衰基礎(chǔ)上急性加重,慢性腎衰竭,多為糖尿病腎病、高血壓腎損傷、慢性間質(zhì)性腎?。ㄈ缢幬铩⒍疚锼履I損傷、代謝性疾病、免疫性疾病、腫瘤相關(guān)性疾病等)
二、老年患者何時開始透析治療是安全的?
近幾年爭論熱點是早開始透析好、還是晚透析好。從目前觀察的結(jié)果看不是越早開始透析越好
2007年在澳大利亞和新西蘭開展的一項隨機前瞻多中心臨床研究結(jié)果看(The Initiating DialysiEarly and Late(IDEAL)study),早開始透析組(eGFR 10-14ml/min)和晚開始透析組(eGF5-7ml/min)比較,主要研究終點死亡率及心血管事件、感染及透析并發(fā)癥在兩組之間無顯著差異提示透析時機的選擇不能僅僅看患者GFR值,適時透析需要密切臨床隨訪和觀察,早開始透析組治療費用明顯增加,預后沒有得到改善;因此可適當延遲透析時機至eGFR 7ml/min或臨床有透析指征時。對于GFR<15ml/min/1.73m2的患者,當出現(xiàn)一個或多個癥狀或體征(包括:尿毒癥癥狀、無法控制的水腫或血壓或進行性惡化的營養(yǎng)狀況)時應開始考慮透析治療。當GFR降至時大部分患者會出現(xiàn)癥狀并需要開始透析。(1A)
2005年歐洲最佳腹膜透析實踐指南(European Best Practice Guidelines for PeritoneaDialysis):當出現(xiàn)尿毒癥癥狀,或血壓、水負荷狀態(tài)失控,或出現(xiàn)營養(yǎng)狀況惡化,應該開始透析治療。在任何情況下,透析都應該在eGFR<6 ml/min/1.73m2(Ccr<8 ml/min/1.73m2)之前開始。(證據(jù)級別C)。
澳大利亞2005年指南(The Caring for Australasians with Renal Impairment CARI):GF10.0 ml/min/1.73m2且伴有尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良時開始透析;若無上述情況,可在GF6ml/min/1.73m2時開始。(Ⅲ級證據(jù))
對于老年患者何時開始透析?由于老年患者多不是單純腎功能不全,往往合并心、腦、血管等多器官多臟器損傷和病變,或有晚期腫瘤,進行透析治療是否能夠提高生活質(zhì)量?許多高齡患者在生命的終末期都會發(fā)生少尿無尿及腎衰竭,是否進行透析?什么透析方式?透析的利與弊?都需要權(quán)衡、綜合考慮。
三、老年患者選擇何種透析方式更適宜?更安全?
據(jù)統(tǒng)計結(jié)果看:>65歲患者,加拿大18%、美國6%、英國16%進行家庭腹透。DOPPS研究:年齡>75歲的患者有18-40%腹透。
老年患者大多伴有心血管疾病,血流動力學不穩(wěn)定,因而多數(shù)學者認為腹膜透析是首選,但近來的研究顯示,在腹膜透析亞組人群,年輕組、非糖尿病組、無心血管疾病組,腹透預后較血透更好,老年患者腹透并不優(yōu)于血透。許多老年患者,骨折后、腦血管病后、視網(wǎng)膜出血后每周2-3次外出去醫(yī)院透析確實不便,應該適合在家中腹透,但如果家中無人照顧,依靠自己行腹透的操作,很易發(fā)生操作不當繼發(fā)腹腔感染,因而不是所有老年患者都適宜家中腹透。對于老年糖尿病患者,由于存在心血管并發(fā)癥、自主神經(jīng)病變和眼底出血,似乎血透不是最佳選擇,但目前研究結(jié)果認為老年糖尿病患者血透獲益大于腹透,其死亡風險也是腹透大于血透。
四、老年患者在透析中容易出現(xiàn)那些并發(fā)癥?有那些不安全因素?
1.透析中低血壓或高血壓,是最常見的并發(fā)癥;
2.心血管并發(fā)癥:透析中或透析后出現(xiàn)心律失常(如房顫、室上速、心動過緩等),心肌缺血,心衰;
3.電解質(zhì)紊亂,低鉀血癥或高鉀血癥、低鈉或高鈉血癥;高磷血癥、高鈣血癥;
4.肌肉痙攣、骨痛等;
5.血管通路異常:血流量不足,血栓形成,血管通路狹窄,近心端靜脈血管狹窄;
6.感染:動靜脈瘺血管周圍感染,肺部感染,膽道感染,腹腔感染;
7.腦血管意外:缺血性、出血性腦血管病變,癡呆;
8.營養(yǎng)不良,低血糖反應,食欲不振;
9.消化道出血、子宮出血、痔瘡出血等;
10.醫(yī)源性低PTH血癥,無動力骨??;
11.并發(fā)胸腔積液、腹腔積液;
12.合并腎動脈狹窄,難治性高血壓;
13.腫瘤:泌尿道腫瘤、血液系統(tǒng)腫瘤、其他器官腫瘤;
老年患者在透析過程中最危險的是:對各種不適,感覺遲鈍、反應很慢,不易引起醫(yī)護人員的;重視和重點監(jiān)護,如對低血壓、低血糖反應、嚴重的心律紊亂不敏感,不能主動呼喚護理人員,可導致病情加重。
五、如何預防并發(fā)癥的發(fā)生?采取什么措施,減少可控的并發(fā)癥發(fā)生?
1.積極糾正電解質(zhì)異常,特別是高鉀血癥、高鈣血癥。
2.糾正貧血,對EPO低反應性難治性貧血,可試用加強透析、高通量透析、HF、HDF等方法,適當增加EPO劑量,給予靜脈鐵劑,靜脈左卡尼汀等藥物。
3.控制感染:腹透患者積極預防腹腔感染,嚴格無菌操作,注意預防腸道感染,防止便秘;老年患者一旦感冒發(fā)燒,應及早應用抗生素,不用拖延治療時機。
4.預防低血壓:如果確認無水鈉潴留現(xiàn)象,可適當提高干體重標準;如有水負荷過多現(xiàn)象,可減少單次透析脫水量,增加透析頻率,或脫水量不變,延長單次透析時間;改為序貫透析,每次增加單純超濾量,減少每小時透析超濾量;梯度鈉透析;低溫透析;改為HDF或HF;減少透析前的降壓藥;鹽酸米多君(管通);透析中不進食或少進食;等方法。
5.控制高血壓:在應用ACEI/ARB時,注意血鉀變化;在透析中容易出現(xiàn)低血壓時,注意調(diào)整服用降壓藥的時間。
6.控制適當?shù)难撬剑侯A防低血糖反應,和低血糖昏迷。
7.注意心腦血管并發(fā)癥的防止:適當、恰當?shù)貞盟☆?、阿司匹林片、RASI、β受體阻滯劑硝酸酯類、促紅素、左卡尼汀、多烯酸乙酯等藥物。對于有血管介入治療適應癥的患者,與相關(guān)科室協(xié)作,安排好圍術(shù)期的透析與治療。
8.注意其他科室的用藥情況,適時調(diào)整劑量,防止各種藥物的不良反應和毒副作用。
9.注意防止老年患者的精神異常,尤其是抑郁狀態(tài),防止自殺傾向。
六、預后
在<45歲組預后最好。老年患者如果有腎血管病變,預后最差,5-10年生存率僅15%和5%。感染、TnI和心肌酶高、睡眠異常、營養(yǎng)不良、血紅蛋白低、骨折是影響預后的不良因素。
美國的資料顯示:>80歲的透析患者,死亡率是45%,自1996年至2003年沒有顯著變化。影響預后的因素是老齡、營養(yǎng)不良、臥床、開始透析狀況、合并癥如心血管并發(fā)癥。
來自意大利6個透析中心的預后研究顯示,血透與腹透比較,總體死亡率無顯著差別,但在老年組血透患者死亡率高于腹透。在另1項研究發(fā)現(xiàn)血透治療在老年糖尿病患者是有益的,1個大的研究也證實其死亡風險腹透高于血透。比較幾個研究結(jié)果顯示老年患者PD和HD的生存沒有顯著差別,包括糖尿病在內(nèi)。
總之,在大多數(shù)老年患者都可以選擇腹透或血透這兩種主要腎臟替代治療方式,這要根據(jù)患者的自身狀況、家庭情況和經(jīng)濟條件、社會環(huán)境等多種因素來決定。老年患者透析的禁忌癥:進展的惡性腫瘤、進展的肝臟疾病、不可逆的癡呆。
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