陣發(fā)性室上性心動過速
小兒最常見的異位快速心律失常。是指異位激動在希氏束以上的心動過速。主要由折返機制造成,少數(shù)為自律性增高或平行心律,本病對藥物反應(yīng)良好的兒科急癥之一,若不及時治療易致心力衰竭。本病可發(fā)生于任何年齡,容易反復(fù)發(fā)作,但初次發(fā)病以嬰兒時期多見。可發(fā)生于先天性心臟病、預(yù)激綜合征、心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等疾病基礎(chǔ)上,但多數(shù)患兒無器質(zhì)性心臟疾病。感染為常見誘因,但有可因疲勞、精神緊張、過度換氣、心臟手術(shù)時手術(shù)后,心導(dǎo)管檢查等誘發(fā)。
[診斷程序]
步驟一 是不是陣發(fā)性室上性心動過速?→重要疑診線
嬰兒突然出現(xiàn)煩躁不安、手足亂動、呼吸急促、拒乳、或突然意識模糊或年長兒突然出現(xiàn)心悸、胸悶、胸疼、腹痛、氣促、面白、唇紺、冷汗、皮膚濕冷等癥狀,心臟聽診心律顯著增快,心音強度一致。
步驟二 能不能不是陣發(fā)性室上性心動過速?→排除線索
過早搏動 大多數(shù)無自覺癥狀,在體檢時發(fā)現(xiàn),年長兒可能感到心悸、心前區(qū)不適。心臟聽診可聽到節(jié)律不規(guī)整,突然出現(xiàn)一次提前到來的搏動,隨后有一個間歇,早搏的心音強度與正常的心音相比稍有變化。
室性心動過速 在小兒極為少見,可見于心肌炎、心肌病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病,也可見于感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、三度房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長綜合癥、心導(dǎo)管檢查、心臟外科手術(shù)及臨終前。發(fā)作時患兒自覺疲乏無力、面色蒼白、呼吸急促、心悸、心前區(qū)不適或疼痛、四肢厥冷,也可有部分患兒無癥狀。心律增快,節(jié)律規(guī)則,但心音低鈍且強弱不等。心電圖示 QRS波寬大、畸形,心室率150-250次/min,P波與QRS波之間無固定關(guān)系。
房室傳導(dǎo)阻滯 部分患兒無主訴,病情重者有乏力、氣短、眩暈,最嚴(yán)重的有阿-斯綜合征發(fā)作,甚至死亡。心律緩慢而規(guī)則,嬰兒低于80次/分,兒童低于60次/分,運動后僅有輕度增加。第一心音強弱不等,有時可聞及第三心音或第四心音。絕大多數(shù)患兒心底部可聽到Ⅰ-Ⅱ級噴射性雜音。心電圖示P-P 間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律, P-R間期無固定關(guān)系。 心房率較心室率快。
步驟三 確診的重要依據(jù)
1.心臟聽診心律可高達300次/分,心律絕對規(guī)則,心音強度一致。
2.心電圖特征
①P-R間期絕對整齊,心室率嬰兒230-325次/分,兒童160-220次/分。
②QRS波形態(tài)同竇性,若有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)則呈右束支阻滯型。
③P波常與前一心動的T波重疊,無法分辨。若P波出現(xiàn),房性心動過速P-R間期>0.10,交界性心動過速P波呈逆行性。
④發(fā)作時間較久者可有暫時性ST-T波改變,發(fā)作中止后仍可持續(xù)1-2周。
[治療程序]
一般治療
興奮刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作 年長兒可先采用冰水毛巾敷面、壓舌板刺激咽部等的方法,但在嬰幼兒 多無效,尤其是已發(fā)生心力衰竭的患兒,不宜采用,以免加重心衰。
藥物治療
1.洋地黃類藥物 發(fā)作持續(xù)24小時以上,伴心力衰竭者常靜脈使用洋地黃類藥物,一般選用西地蘭或地高辛快速飽和法。伴房室傳導(dǎo)阻滯者慎用。
2.心得安 每次0.05~0.15mg/kg ,以5%葡萄糖溶液稀釋后緩慢靜脈推注,不少于5~10分鐘,必要時每6~8小時重復(fù)一次。重度房室傳導(dǎo)阻滯、伴有哮喘癥及心力衰竭者禁用。
3.心律平(普羅帕酮)每次1~2mg/kg ,以5%葡萄糖溶液10毫升稀釋后緩慢靜脈推注,不少于5~10分鐘,間隔30分鐘可重復(fù)給藥,一般不超過3次,有心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯者慎用。
4.維拉帕米(異搏定)每次0.1 mg/kg,以5%葡萄糖溶液稀釋后緩慢靜脈推注,每分鐘不超過1 mg,房室傳導(dǎo)阻滯者慎用。
5.三磷酸腺苷(ATP)新生兒每次3~5 mg,幼兒5~10 mg,年長兒10~15 mg,5秒鐘內(nèi)快速靜脈推注。操作中應(yīng)監(jiān)測心電圖心動過速終止即停止操作,無效可5分鐘后加大劑量重復(fù)應(yīng)用。有傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能不全者慎用。
其他治療
1.對藥物療效不佳的病例可采用直流電同步電擊轉(zhuǎn)律、食道調(diào)搏的方法控制心律。
2.射頻消融 對于頻繁發(fā)作以至影響學(xué)習(xí)和生活,且藥物等方法又不能控制的病例可采用射頻消融的方法治療。
[臨床經(jīng)驗與注意事項]
發(fā)作終止后可口服地高辛維持量1個月,反復(fù)發(fā)作2次以上的病例,為預(yù)防復(fù)發(fā),口服地高辛維持量6~12個月。原發(fā)病為預(yù)激綜合征的病例,口服心得安每日1 mg/kg,持續(xù)6~12個月。
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