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    先天性腸閉鎖和狹窄是小兒外科比較少見的疾病，并且死亡率高。手術(shù)治療是唯一可能挽救患兒生命的方法。我院從2004年3月至2007年9月共收治56例先天性腸閉鎖和狹窄的患兒，現(xiàn)就先天性腸閉鎖和狹窄的外科治療簡述如下：

    1 資料與方法

    1.1 一般資料：
    2004年3月至2007年9月我院共收治的56例先天性腸閉鎖和狹窄患兒，男54例，女2例，年齡最小4h，最大8d，平均2.6d。早產(chǎn)兒8例，低體重兒9例，膜狀閉鎖26例，盲端閉鎖中間有索帶相連18例，盲端閉鎖系膜分離2例，多發(fā)性閉鎖2例，狹窄8例。其中有6例并發(fā)腸旋轉(zhuǎn)不良，美克爾憩室4例，腸重復(fù)畸形1例。全組患兒均有嘔吐、腹脹及未解胎糞，腹部立臥位片示“三泡征”或1個大液平及3～4個小液平，下腹部多無氣體陰影。鋇灌腸示胎兒型結(jié)腸或幼稚型結(jié)腸。

    1.2 方法：
    膜狀閉鎖行縱切橫縫術(shù)26例，行端側(cè)吻合術(shù)10例，其他行端背吻合術(shù)。狹窄均行縱切橫縫術(shù)。術(shù)后禁食，胃腸減壓5～7d，腸外營養(yǎng)7～21d。

    2 結(jié) 果
    治愈47例，治愈率86%，家屬術(shù)后放棄治療4例，死亡5例。術(shù)后并發(fā)癥：營養(yǎng)不良30例，吻合口瘺5例，硬腫癥11例，切口裂開5例，粘連性腸梗阻5例。

    3 討論

    先天性腸閉鎖和狹窄的死亡率很高，早期的死亡率高達75%～95%。隨著診斷、手術(shù)治療和監(jiān)護水平的提高，國內(nèi)患兒的存活率為31.3%～73.3%，死亡率明顯下降。我院從2004年3月至2007年9月的先天性腸閉鎖和狹窄的患兒采用及時的診斷、適合的手術(shù)方法，術(shù)后持續(xù)的胃腸減壓和腸外營養(yǎng)，使治愈率達86%，取得滿意的療效。

    及時診斷，及時手術(shù)是搶救先天性腸閉鎖及狹窄病兒的首要治療手段。出生后即有腸梗阻表現(xiàn)，不曾解胎糞；高位閉鎖腹部X線表現(xiàn)“三泡型”或有寬大液平的下腹部氣體，低位小腸閉鎖則顯示多個擴張腸袢，且有多個液平面，結(jié)腸無氣體。鋇灌腸可見結(jié)腸呈胎兒型或幼稚型結(jié)腸，有時胎兒期B超已提示有腸閉鎖可能，一旦診斷應(yīng)立即手術(shù)治療。

    手術(shù)中對閉鎖近端的擴張腸管的處理很重要，術(shù)者一般予其近端擴張腸管切除15cm左右，再與遠端腸管吻合。因為在閉鎖近端擴張部腸壁缺乏乙酰膽堿的分泌，從而影響平滑肌的收縮力，還有由于腸管壁過度膨脹，使腸壁肌纖維不能恢復(fù)原有彈性和張力。所以予其切除近端擴張的腸腔是必要的。遠端腸管應(yīng)注水，了解是否有多發(fā)性腸閉鎖，注水后要見到水到達直腸或鋇灌腸時鋇劑到達的位置表示遠端消化道是貫通的；注水還能沖走腸腔內(nèi)的分泌物及胎糞，保證消化道通暢，加快術(shù)后恢復(fù)。本組腸腸吻合采用6～0號或5～0號可吸收線進行端背吻合術(shù)或端側(cè)吻合術(shù)，效果滿意。對于膜狀閉鎖和狹窄的病兒，術(shù)者采用縱切橫縫的手術(shù)方法，手術(shù)簡單，并保持了腸道的連續(xù)性，由于僅一側(cè)切開，出現(xiàn)吻合口瘺的可能性大大減少，本組病例中的膜狀閉鎖及狹窄的病兒僅一側(cè)出現(xiàn)吻合口瘺。處理瓣膜時要求剪除完全徹底，如殘留瓣膜會引起不完全性梗阻。

    術(shù)后處理也是很重要的一環(huán)。保持胃腸減壓的通暢3～5d，使吻合口壓力減少，利于吻合口生長。d3可用溫鹽水通便灌腸，操作應(yīng)小心輕柔，每日一次，促進腸蠕動恢復(fù)，加快糞便排出。注意保暖，避免硬腫癥及肺部感染的發(fā)生。由于術(shù)后禁食時間長，水和電解質(zhì)的紊亂必然出現(xiàn)，糾正其平衡是不可忽視的。本組患兒均予腸外營養(yǎng)，補充乳化脂肪、氨基酸、葡萄糖、脂溶性、水溶性維生素和各種微量元素。盡管如此，還是有不少患兒（30例）出現(xiàn)營養(yǎng)不良，所以要定期進行腸外營養(yǎng)。長期的腸外營養(yǎng)的患兒應(yīng)注意預(yù)防膽汁淤積性肝硬化的出現(xiàn)。

    術(shù)后的吻合口梗阻是腸閉鎖術(shù)后最常見的并發(fā)癥。一般出現(xiàn)梗阻的多為功能性，與切除腸管范圍及腸管本身功能不良有關(guān)系，經(jīng)過一段時間的功能恢復(fù)，腸外營養(yǎng)的補充，1～3周后會恢復(fù)，本組病兒中6例為術(shù)后3周才恢復(fù)腸功能。所以不要輕易對手術(shù)失去信心，進行2次手術(shù)。2～3周后仍有腸梗阻表現(xiàn)可予碘劑造影，如確診為機械性腸梗阻，就要二次手術(shù)。原因可能與手術(shù)方式、吻合過深、吻合口有摺疊和牽拉，隔膜切除不徹底等有關(guān)。

    吻合口瘺是另一個嚴重的并發(fā)癥，一般出現(xiàn)吻合口瘺的患兒再次手術(shù)成功率很低，本組5例吻合口瘺1例成功治愈，2例家屬放棄，2例死亡。引起吻合口瘺的原因有很多：腸閉鎖腸管血液供應(yīng)有先天性缺陷；術(shù)中操作損傷腸系膜；腹腔內(nèi)感染，吻合技術(shù)差等。出現(xiàn)了吻合口瘺應(yīng)立即再次手術(shù)。

    決定先天性閉鎖和狹窄的預(yù)后因素有：
    ①是否早期診斷和手術(shù)；
    ②閉鎖部位、病理類型和保留腸管的長度；
    ③術(shù)前、術(shù)后治療和監(jiān)護水平；
    ④是否為低體重兒或并發(fā)其他畸形。