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    三、如何配合上級醫(yī)師

    上級醫(yī)師是病房工作的實際負責(zé)人，是所有診療方案的直接決策者，他們有很大的責(zé)任和壓力。但同時我們也應(yīng)該明白上級醫(yī)師和住院醫(yī)生是"一根線上的螞蚱".

    1.查房

    要認真聽取上級醫(yī)師的查房意見，不論病人是自己的還是其他醫(yī)師的。查房時做一些相對緊急的事情，只要是工作需要，上級一般不會說什么，國外也是這樣，大家都理解。但新病人和危重病人必須認真聽，不僅有利于盡快熟悉病情、也有助于了解上級醫(yī)師的意圖，值班時萬一病情變化能心里有數(shù)。再次強調(diào)交班之前的15分鐘看病人，這一點非常重要。假設(shè)病人突然拒絕某項檢查或治療，突然決定今天出院，或突然病情變化，而你不知道，待上級醫(yī)師查房才發(fā)現(xiàn)，就會非常被動。交班時夜班護士和醫(yī)師匯報的情況，上級醫(yī)師都會聽在耳、記在心，回頭問你，如果一問三不知，上級醫(yī)師一定會對你"刮目相看".

    有能力的住院醫(yī)師可以自己匯報病歷、分析病情、擬定處理，提請上級醫(yī)裁決，總之一定要有自己的想法。不要讓上級醫(yī)師詢問諸如：WBC下降到多少，血鉀補到多少這樣"低級"的問題。查房前"預(yù)料"到上級醫(yī)師可能會關(guān)心的問題，主動回答，節(jié)省他們翻閱化驗結(jié)果的時間，這樣就能提高查房效率。查房效率提高了，才能騰出更多的時間處理各項工作。每次查新病人時應(yīng)該以講故事的方式"背病歷",病史是自己問的，病歷是自己寫的，簡短復(fù)述一遍不是難事，而且有很多好處：（1）既然是講故事，就不用像背書似的把病例重念一遍（能節(jié)約50的時間）；（2）會給上級醫(yī)師留下好印像；（3）再復(fù)習(xí)一遍病史，就更熟悉新病人的情況；（4）可以鍛煉總結(jié)病例特點的能力。現(xiàn)在的條件好了，大家都打印一張入院記錄放在口袋里，但是切記不要照著念（除非你想催眠其他人）。查房是住院醫(yī)師由"初級工"向"高級工"轉(zhuǎn)變的契機。查房時主動提出問題和想法，為上級醫(yī)師出謀劃策，看他們是如何考慮的，從中可以學(xué)到很多東西。如果只是把病歷夾送到上級醫(yī)師手里，認真記錄他們的指示，并逐一落實，這就消極了一些，只能當(dāng)一個不錯的"初級工";如果連病歷都準(zhǔn)備不好，一問三不知，執(zhí)行查房意見丟三落四，那就連"初級工"都沒當(dāng)好。有這么一種說法：在病人數(shù)量和病情相仿的情況下，住院醫(yī)師的水平大致與他們占用的上級醫(yī)師查房時間成反比。

    2.加急

    內(nèi)科病人病情重，變化快，檢查經(jīng)常不能及時滿足需要，怎么辦？加急！這都成了我們的一塊心病。說實在的，住院醫(yī)師很多難處需要上級醫(yī)師體諒，但上級醫(yī)師畢竟承擔(dān)著主要醫(yī)療責(zé)任，我們也應(yīng)該義不容辭地替他們排憂解難。還記得我實習(xí)的時候，醫(yī)院沒有外勤，所有急查標(biāo)本都是學(xué)生自己送、自己取，一個月不到幾乎跑遍了各個檢驗部門。現(xiàn)在回想起來，雖有些"不堪回首",但也有好處，就是熟悉了各項檢查流程，從此知道解決問題應(yīng)該找誰。加急檢查來之不易，各環(huán)節(jié)一定要處理到位，要不厭其細！假設(shè)你向上級醫(yī)師匯報說檢查加上了，那么suppose你應(yīng)該已經(jīng)解決了以下問題：（1）when:何時做？何時出報告？（2）where:在哪里做？（3）who:誰答應(yīng)了你？做的時候還要找誰？（4）what:檢查本身有什么要求？還需要什么準(zhǔn)備？要是好不容易約了一個胃鏡，病人卻吃飯了，多讓人喪氣！建立良好的人際關(guān)系也非常重要！對別人的幫助應(yīng)表示感謝，遭到拒絕也不要介意，可以請其他人協(xié)調(diào)，千萬不要當(dāng)面鬧僵，都在一個醫(yī)院，難道以后就不見面了嗎？工作時間長了，可能大家都有體會，有時"人情"比"病情"更管用。

    3.求同存異

    內(nèi)科人才濟濟，競爭激烈，給予住院醫(yī)師的機會有限，在競爭中脫穎而出的，無一不具備了相當(dāng)?shù)哪芰Α．?dāng)然上級醫(yī)生的意見也未必總是正確。面對原則問題，如果上級醫(yī)師的想法和我們不一致怎么辦？毫無疑問，我們應(yīng)該不折不扣地執(zhí)行上級醫(yī)師的指示；但是我們畢竟在臨床一線工作，最直接了解病情，因此更應(yīng)該勇于發(fā)表自己的意見，只要有理有據(jù)，上級醫(yī)師一定會考慮我們的建議。牢記一切從病人出發(fā)才是臨床工作的根本，既然我們是一個team,就要互相配合，每個人都貢獻自己全部的力量，為病人謀求最大的利益。

    四、值班

    值班的很多問題需要具體情況具體分析。沒有任何一本書能囊括值班時所有可能遇到的問題，關(guān)鍵是要掌握臨床決策的方法。好的方法是：牢記原則（下班后不要忘了讀書）+把握整體病情（需要一定的經(jīng)驗）+合理的經(jīng)驗性處理（必須在臨床實踐中提高）。舉例來說，如何判斷80/50的血壓對病人是否足夠？應(yīng)了解：（1）平時基礎(chǔ)血壓（160/90mmHg和90/60mmHg意義明顯不同）；（2）心律；（3）尿量，神志和皮溫。這三點雖然很不全面，但簡單易行，大多數(shù)情況下足以應(yīng)付。

    上級醫(yī)師是住院醫(yī)師的堅強后盾，也承擔(dān)考察住院醫(yī)師的重要工作。通常不到半年時間上級醫(yī)師就能對自己的住院醫(yī)師能力會有初步評價。上級醫(yī)師的評價標(biāo)準(zhǔn)就是看住院醫(yī)師處理病人的表現(xiàn)。什么時候呼叫上級醫(yī)師原則只有一條：遇到問題無法處理或處理困難而需要上級醫(yī)師支援，但還是那句話--必須要有自己的想法。 成長比較快的住院醫(yī)師通常第二年時就很少呼上級醫(yī)師了，在突發(fā)情況面前，尤其是多種矛盾交織在一起時，需要牢牢抓住主要矛盾，才能快刀斬亂麻地解決問題。這種能力只能在不斷的臨床實踐中提高。

    整個處理過程有幾點值得大家注意：（1）醫(yī)囑不僅僅是開藥，停禁忌藥物，開病危、心電監(jiān)護、禁食水、絕對臥床等都是非常重要的醫(yī)囑，而且危重病人的醫(yī)囑一定要及時落實！（2）仔細閱讀病歷非常有用，能使你很快對一個原本陌生的病人形成大致的概念；（3）要權(quán)衡各方面因素，確實難以抉擇時請示總住院醫(yī)師，說出自己的想法和顧慮；（4）請上級醫(yī)師前想好上級醫(yī)師會問什么樣的問題，準(zhǔn)備好這些問題的答案，最好把病歷和化驗結(jié)果放在手邊。（5）除非是緊急搶救，否則不要吝惜和家屬談話的時間。很多時候即使病情無望，談話到位了也能得到滿意的結(jié)果。

    值班是了解所有病人病情（包括家庭情況、性格特點、心理預(yù)期值等）的最好機會。平時不值班，很難有時間與所有病人面對面交流。每次值班都帶上"師弟師妹"去巡視整個病房，進到每個房間。如果病情較重，則仔細詢問癥狀并查體，心理則想著這個病人晚上可能會出現(xiàn)什么情況，需要盡快解決什么問題。如果病情穩(wěn)定，可以和病人談?wù)勊麄兏信d趣的話題，比如診斷、預(yù)后、治療費用以及生活注意事項。這樣的巡視每次可能要花上1個小時甚至更長的時間，但是我認為這非常重要，比在辦公室里看書或?qū)憱|西有意義得多。巡視完病房，如果有時間，就坐下來瀏覽所有的病歷，以求大概了解；特殊病例則可仔細研究。