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    基層服務能力上不去，患者蜂擁至大醫(yī)院，看病難不斷加劇……時至今日，中國的醫(yī)改似乎進入了“死胡同”,無力破局又毫無頭緒。公布僅7天的重慶醫(yī)改因為患者反對立即被叫停，可見醫(yī)改不僅牽一發(fā)而動全身，更加與每個人密切相關(guān)。

    4月19日，在北京召開的“醫(yī)改·醫(yī)酬”專題研討會暨《再造醫(yī)酬》出版見面會上，在北京市醫(yī)改辦主任崗位履職六年的韓曉芳用“如履薄冰”四個字來形容她這些年的心路歷程。在韓曉芳看來，醫(yī)改這盤棋，每下一步，都是各方利益的激烈博弈。
 

    價格和人事薪酬制度改革是醫(yī)改繞不過去的“坎兒”

    眾所周知，最近幾年，國家在醫(yī)改上投入了大量財力和物力，盡管多數(shù)百姓對就醫(yī)感受仍然不滿，但不可否認的是，中國醫(yī)改仍然在不斷向積極的方向去探索。韓曉芳認為，中國醫(yī)改至少在兩方面取得了重大歷史性進步：第一是在我們這樣一個發(fā)展中人口大國建立了全覆蓋的醫(yī)保體系，讓因病致貧和因病返貧的人越來越少；第二在“保基本、強基層、建機制”方針下，建立起普及全國城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，有效提升了基本醫(yī)療服務的可及性。

    然而，醫(yī)改作為一個龐大的系統(tǒng)工程，還有很多問題需要解決。一段時間以來，醫(yī)患關(guān)系緊張，背后是復雜的體制和利益格局。韓曉芳認為，如何去平衡各方利益和訴求，建立科學合理并且可持續(xù)的發(fā)展機制，是個非常棘手的難題。

    可以肯定的是，北京作為首都，各方利益更加復雜，韓曉芳用“如履薄冰”形容她這些年主抓北京醫(yī)改的心情。目前供求矛盾非常突出，大醫(yī)院人滿為患，而基層卻存在資源利用率不足的現(xiàn)象。一方面是患者面對大醫(yī)院掛號難住院難和“三長一短”,難免焦慮煩躁；另一方面，醫(yī)護工作者工作壓力和執(zhí)業(yè)風險很大，靠賣藥開檢查賺錢，也容易導致負面情緒飆升。這種軍事用詞，請慎用下，醫(yī)療質(zhì)量難以保證，任何一些言語上的不愉快都可能成為***引發(fā)醫(yī)患**。這樣的就醫(yī)格局，全世界絕無僅有，而在這背后是無序就醫(yī)、補償機制等問題，特別是價格和人事薪酬制度改革嚴重滯后。韓曉芳說：“改革走到今天，這兩項改革已經(jīng)成為影響醫(yī)改全局的繞不過去的坎兒！”

    薪酬制度改革首先要讓醫(yī)生成為社會人

    多年來，無序的就醫(yī)格局讓北京的醫(yī)療機構(gòu)不堪重負。如何披荊斬棘，在改革過程當中殺出一條血路，成為擺在韓曉芳面前一道重要課題。在韓曉芳看來，陳舊的人事制度將醫(yī)療人才固定在一個崗位上，這導致了醫(yī)改如同鐵板一塊，難以撼動。

    2014年，北京***了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見。其中特別提到，要讓醫(yī)務人員從單位走向社會，成為真正的社會人。“在醫(yī)療行業(yè)里，體制內(nèi)薪酬很低，部分醫(yī)生在體制外收入又很高，這是大家都心知肚明的秘密。”韓曉芳說：“人事薪酬制度改革的核心應該是解放醫(yī)護人員，建立適應醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的用人機制和薪酬制度，讓醫(yī)生走出去，通過市場來發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。”

    醫(yī)院要形成“鐵打的營盤、流水的兵”

    當我們回憶國企改革時能想到，當年很多國企人員收入不高，當民資進入后，把國企的人才像抽血一樣大量抽走。當時有人曾擔心，再這樣下去，國企員工就會被抽空。但是現(xiàn)在看來，國企中的崗位仍舊讓很多人趨之若鶩。之所以會出現(xiàn)這種情況，正是因為人才的市場價值得到體現(xiàn)，倒逼公立機構(gòu)改革，讓薪酬待遇符合客觀經(jīng)濟規(guī)律，形成了統(tǒng)一的人才價值體系。

    “我們未來的設想是，醫(yī)院能形成‘鐵打的營盤、流水的兵’。”韓曉芳強調(diào)，醫(yī)務人員作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)最核心最重要的資源，應最大限度地調(diào)動、激活，充分發(fā)揮潛能。要讓醫(yī)務人員與醫(yī)療機構(gòu)建立良好的雇傭關(guān)系或是伙伴關(guān)系。比如可以根據(jù)公立醫(yī)院的定位設置不同的崗位，可以有全日制的工作，也可以有部分時間的工作崗位，以此設計一種責權(quán)利對應的薪酬體系。

    如今，業(yè)內(nèi)有專家依然提出了當年國企改革時同樣的隱憂：醫(yī)務人員流動起來，公立醫(yī)院是否會被掏空。對此，韓曉芳認為，這種擔心完全沒有必要，因為公立醫(yī)院終究是有吸引力的。“客觀講，現(xiàn)在很多公立醫(yī)院醫(yī)生都在外面看病掙錢，只是作為一種個人私下的灰色行為。今后要讓醫(yī)生正大光明地走出去，可以受雇于包括基層在內(nèi)的不同的醫(yī)療機構(gòu)，也可以依法舉辦私人診所，陽光化、規(guī)范化地看病掙錢。只有大批優(yōu)秀醫(yī)生進入基層，提升基層服務能力，才能實現(xiàn)分級診療、有序就醫(yī)，到那時，我們才能真正解決百姓看病難的問題。”韓曉芳說。