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    妊娠并發(fā)急性左心衰是孕產(chǎn)婦的嚴重并發(fā)癥，病情發(fā)展快且兇險，嚴重威脅孕產(chǎn)婦的生命，妊娠并發(fā)急性左心衰是產(chǎn)科常見的急危重癥之一。妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦病死率為1.95%，占非產(chǎn)科因素死亡的首位，為孕產(chǎn)婦四大死亡原因之一。現(xiàn)將我院自2000年6月至2009年12月?lián)尵热焉锊l(fā)急性左心衰12例的臨床資料進行回顧性分析并結(jié)合相關(guān)文獻報道如下。

    資料和方法

    1.一般資料
    12例妊娠并發(fā)急性左心衰患者年齡在23～34歲之間，初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；農(nóng)村婦女10例，城鎮(zhèn)居民2例；發(fā)生于妊娠晚期3例，分娩期2例，產(chǎn)后48小時內(nèi)發(fā)生7例；妊娠前均無高血壓及心臟病病史。9例為妊高征性心衰高后負荷型，2例為急性左心室容量負荷過重引起的高前負荷型，1例為妊娠合并嚴重貧血引起的心肌衰竭型。

    2.臨床特點
    發(fā)病急，突然出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸，煩躁不安，大汗淋漓，口唇發(fā)紺，心律加快，咳粉紅色痰。查體：肺部啰音多，血壓213～141/141～90mmHg，心律100～120次/min，呼吸26～40次/min，雙下肢或全身浮腫，患者術(shù)后當天輸液量2500～3000ml/（6～8h）。

    3.治療
    首先，予患者坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流；給予面罩給氧，4～6L/min，氧氣流經(jīng)50%的乙醇濕化瓶，以去除肺內(nèi)泡沫。如為妊高征性心衰者用25%MgSO4注射液解痙。予靜推20～40mg呋塞米注射液利尿，靜滴5%碳酸氫鈉250ml糾正酸中毒。加強鎮(zhèn)靜治療，心衰發(fā)生于妊娠晚期及分娩期的禁用杜冷丁鎮(zhèn)靜，而發(fā)生于產(chǎn)后48小時內(nèi)且無嚴重發(fā)紺者可肌注杜冷丁30～40mg。予硝酸甘油注射液20mg+5%GS50ml微泵泵入擴張血管，并根據(jù)血壓調(diào)整劑量。予去乙酰毛花苷注射液0.4mg+0.9%氯化鈉注射液10ml微泵泵入強心，并用注射用奧美拉唑鈉40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴保護胃黏膜。氨茶堿0.25g+5%GS　50ml泵注，必要時用地塞米松10mg靜注。妊娠合并嚴重貧血引起的心衰，靜輸冰凍血漿300ml。積極治療原發(fā)病和誘發(fā)因素，加強抗感染治療。12例妊娠并發(fā)急性左心衰產(chǎn)婦中10例采用剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，2例在會陰側(cè)切下行陰道分娩終止妊娠。

    4.結(jié)果
    12例妊娠并發(fā)急性左心衰患者癥狀在6～12h之內(nèi)迅速控制心衰癥狀，11例7～9天治愈出院，1例因并發(fā)急性腎功衰轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。均無母嬰死亡。

    討論

    妊娠并發(fā)急性左心衰雖是孕產(chǎn)婦的嚴重并發(fā)癥，病情發(fā)展快且兇險，嚴重威脅孕產(chǎn)婦的生命，但是早識別、早診斷、及時有效治療及護理，可降低孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率。

    1.加強孕期保健知識宣傳，加強預防措施。
    讓孕婦積極主動地按時進行產(chǎn)前檢查，以便早發(fā)現(xiàn)、早診治妊娠合并癥，從而降低妊娠并發(fā)急性左心衰的發(fā)生率，減少母嬰死亡。妊娠合并妊高征或妊娠合并貧血性心臟病并發(fā)急性左心衰，心力衰竭最易發(fā)生在妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期。孕產(chǎn)婦有三道鬼門關(guān)，一是在妊娠32～34周時心臟負荷最重，是最容易發(fā)生心力衰竭的第一個時期；二是在分娩期產(chǎn)婦分娩用力時也容易發(fā)生心力衰竭；三是產(chǎn)后72小時內(nèi)，產(chǎn)婦大量血液集中回流使心臟負擔加重。因此在這三個時期要加強預防措施，嚴密觀察，早識別心衰先兆、早診斷、及時治療可降低妊娠并發(fā)急性左心衰的發(fā)生率。

    2.加強心理指導、特殊護理及用藥觀察，促進療效。
    孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)急性左心衰時，患者及家屬易出現(xiàn)恐懼、煩躁不安及焦慮感，因此醫(yī)護人員要注重心理護理，要耐心細致地向患者及家屬解釋此病的護理、治療，轉(zhuǎn)歸及預后，取得他們的信任，讓患者及家屬放松心情并積極配合治療，從而促進療效。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有急性左心衰先兆，醫(yī)護人員要爭分奪秒給患者采取半臥位，兩腿下垂，減少肺泡沫氧氣吸入等措施。本組有9例妊高征性心衰，為預防腹壓驟降引發(fā)心衰，產(chǎn)后及時采取腹部加壓砂袋，保持病房光線暗淡、安靜等措施；有2例因產(chǎn)后液體量輸入過多，滴速過快引起心衰，發(fā)現(xiàn)后立即減少液體量及減慢滴速，因此，根據(jù)原發(fā)病因進行各種相應(yīng)的特殊護理，能有效促進療效。因硝酸甘油具有快速降壓，迅速代謝降解的特點，用藥后要加強觀察，每30min測血壓1次，根據(jù)血壓增減改為每小時測血壓1次，若30分鐘后血壓下降不明顯需及時報告醫(yī)師。

    3.辨證施治是搶救成功的關(guān)鍵。
    妊高征的基本病理生理變化是全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，導致心臟負荷增加，同時冠狀動脈供血不足致心肌損害，又因妊娠晚期血流動力學發(fā)生明顯變化，加上腹壓增加，輸液過多過快等都是妊高征性心衰的誘因。剖宮產(chǎn)術(shù)后4～6h左右，產(chǎn)婦如情緒緊張，血壓回升，來自子宮下腔靜脈的血液和組織間液回流至體外循環(huán)，使血容量驟增，若此時不嚴格控制輸液量和速度將很容易發(fā)生心衰。妊娠合并嚴重貧血并發(fā)急性左心衰的原因，是因為貧血孕婦血中負責運送氧氣的紅細胞數(shù)大量減少，為了滿足孕婦身體及胎兒的需要，孕婦心臟只能通過加快跳動，如孕婦的貧血長期得不到糾正，心臟長期低效而超負荷工作，負擔加重，心肌細胞肥大，導致嚴重的心肌缺氧，久之就發(fā)生衰竭。心臟無力接納回流的血液，血液就淤積在所有的器官和組織內(nèi)，引起水腫，當血液淤積在肺內(nèi)，開始患者會感到胸悶，呼吸困難、咳嗽尤其是咳帶粉紅色泡沫痰，使左心工作效率低，最后導致急性左心衰。因此，在妊娠并發(fā)急性左心衰時，除了早發(fā)現(xiàn)且及時辨證施治，按常規(guī)搶救急性左心衰外，還要根據(jù)誘發(fā)急性左心衰的不同原因進行對癥的處理，是搶救成功的關(guān)鍵。