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　　醫(yī)療服務(wù)提供者們必須準(zhǔn)備好面對兩個(gè)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變化：人們對壽命的預(yù)期增加以及我們正在變胖這個(gè)事實(shí)。各個(gè)年齡人群中，包括高齡人群中的糖尿病患病率都在提高。65歲以上的糖尿病患者的微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)病率更高，導(dǎo)致住院率增加、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用增加，對社會照顧的需求也增加。治療老年糖尿病患者是一個(gè)挑戰(zhàn)，不僅因?yàn)榈脱堑娘L(fēng)險(xiǎn)，過于激進(jìn)的治療也會導(dǎo)致并發(fā)癥增加。

　　認(rèn)識到治療的風(fēng)險(xiǎn)之后，美國糖尿病學(xué)會（ADA）和美國老年病學(xué)會于2012年聯(lián)合發(fā)表了對臨床醫(yī)生的指導(dǎo)聲明。以往ADA建議治療的主要目標(biāo)為將糖化血紅蛋白（HbA1c）的含量控制在53 mmol/mol（＜7%）以下，無論年齡。而新的指南強(qiáng)調(diào)對老年人群需要量體裁衣式的個(gè)體化治療。這個(gè)指南是對英國老年病學(xué)會和老年人糖尿病歐洲工作組的回應(yīng)，這兩個(gè)組織支持這一指南的做法，提議在制定決策治療方案時(shí)要全面考慮低血糖、自我管理能力、認(rèn)知障礙、并發(fā)癥和預(yù)期壽命。

　　這份新聯(lián)合指南給出了明確的目標(biāo)，與其他指南相比更進(jìn)一步。對于那些老年而沒有伴隨疾病并保有認(rèn)知和活動功能的患者，HbA1c的目標(biāo)需低于58.5 mmol/mol；而對于那些伴有多重慢性病并有輕度到中度認(rèn)知障礙、具摔倒和低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，HbA1c的目標(biāo)只需低于64 mmol/mol；伴有晚期慢性病、中度到重度認(rèn)知障礙和那些處于長期照顧的患者，HbA1c的目標(biāo)低于69 mmol/mol。這些指南將應(yīng)用于英國的老年糖尿病患者。在英國，2型糖尿病患病率為4.1%，其中半數(shù)患者年齡高于65歲。英國75歲以上人群中10%的人患有糖尿病，85歲以上人群中有14%的人患有糖尿病，同時(shí)很多人可能患有未被確診的糖尿病。

　　指南建議使用根據(jù)年齡增減的滑動折算（sliding scale）辦法來治療，雖然對這一建議，需要開放聽取意見，但是缺乏試驗(yàn)數(shù)據(jù)來支持此方法可用于老年糖尿病患者治療。一些具有里程碑意義的試驗(yàn)，比如英國的糖尿病前瞻性研究（UKPDS），并未納入65歲以上的患者，然而此指南卻試圖用這些試驗(yàn)得到的數(shù)據(jù)證明本辦法的可行性。近期一系列引人注目的試驗(yàn)表明嚴(yán)格的血糖控制并不能使患者的心腦血管結(jié)局得到改善，其中一個(gè)研究甚至顯示這一方法可能會在老年人群中引發(fā)更大的害處。這些試驗(yàn)數(shù)據(jù)加上一些觀察研究數(shù)據(jù)提示了低血糖與認(rèn)知和活動功能下降之間的關(guān)聯(lián)，盡管這一機(jī)制的原理并不明確。對于一些長期患有糖尿病、心血管疾病和其他伴隨疾病的患者來說，由于過度嚴(yán)格的血糖控制而引發(fā)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于可能的潛在益處。

　　英國的全科醫(yī)生和任何能夠報(bào)銷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生都是以HbA1c達(dá)標(biāo)為目標(biāo)，因而新指南具有重要的意義。在英國，近期對HbAlc達(dá)標(biāo)的“質(zhì)量和結(jié)果框架”進(jìn)行了修改，反映出對嚴(yán)格血糖控制導(dǎo)致?lián)p害的擔(dān)憂。然而，現(xiàn)在的治療依然是目標(biāo)驅(qū)動——臨床醫(yī)生的目標(biāo)必須是根據(jù)治療情況將HbAlc控制在一個(gè)范圍（低于58.5mmol/mol、64mmol/mol、75 mmol/mol）之內(nèi)。盡管這個(gè)目標(biāo)為改善血糖控制提供了一個(gè)重要的動力，但是依然缺乏該舉措能夠改善結(jié)局的證據(jù)，而且在老年人群中這種治療方法可能會導(dǎo)致?lián)p害。一個(gè)強(qiáng)調(diào)HbAlc達(dá)標(biāo)的系統(tǒng)與個(gè)體化治療是相互矛盾的，因?yàn)檫@一系統(tǒng)的重點(diǎn)在治療一個(gè)數(shù)字而不是治療一個(gè)患者。臨床醫(yī)生應(yīng)該明白程序化定義的HbAlc“靶目標(biāo)”不能杜絕所有的低血糖風(fēng)險(xiǎn)——有證據(jù)表明血糖控制不佳（HbAlc＞8%）的患者也會發(fā)生低血糖。

　　推薦血糖控制必須考慮到增加糖尿病治療藥物的種類。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、鈉/葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子-2（SGLT-2）抑制劑顯示可以降低HbAlc，如果不聯(lián)合使用磺酰脲類藥物，其發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低，因而被投入市場。這些藥物看上去，對那些血糖控制不理想而又有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，是一個(gè)具有吸引力的選擇。然而，這些藥品都十分昂貴并且無論在哪個(gè)年齡組都缺乏改善硬終點(diǎn)的證據(jù)；其中有些藥物的降血糖效果很小。盡管這些擔(dān)心會發(fā)生在所有的患者，但醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)對于患多種疾病和使用多種藥物的老年患者是最大的。醫(yī)生必須始終記得一點(diǎn)——你治療的是患者，而不是HbAlc水平。

　　老年患者嚴(yán)格控制血糖的證據(jù)是不足的，而潛在的風(fēng)險(xiǎn)是實(shí)際存在的。新指南對虛弱的老年患者HbAlc目標(biāo)進(jìn)行了修改，只有真正考慮到患者的個(gè)體化情況才具有實(shí)際意義。這點(diǎn)應(yīng)該激發(fā)圍繞去除“質(zhì)量與結(jié)局框架”當(dāng)中老年患者HbAlc靶目標(biāo)這一話題進(jìn)行討論。需要的是一個(gè)實(shí)用的辦法——目標(biāo)是個(gè)體化治療，同時(shí)平衡看得見和潛在的預(yù)后受益與潛在的風(fēng)險(xiǎn)。