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    妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠前無糖尿病和糖耐量異常，在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量異常。由于種族差別、確診方法及診斷標準不同，其發(fā)病率為1%～14%。盡管妊娠期糖尿病（GDM）病人分娩后血糖可恢復正常，但根據(jù)長期隨訪觀察，妊娠期糖尿病（GDM）病人將會成為2型糖尿病的高危人群，孕期血糖未控制的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥較多，出現(xiàn)自然流產(chǎn)、巨大胎兒、妊娠期高血壓、感染、羊水過多、酮癥酸中毒、早產(chǎn)的機會明顯增多。同時，妊娠期糖尿?。℅DM）使子宮內(nèi)代謝環(huán)境改變而對胎兒產(chǎn)生危害，使圍生兒的發(fā)病率和死亡率明顯高于正常人群組，并影響新生兒期、兒童期的智力發(fā)育甚至造成青春期肥胖。因此，對妊娠期糖尿?。℅DM）進行早期、綜合、系統(tǒng)地治療，適時終止妊娠，對降低母嬰身心危害有重要意義。現(xiàn)對妊娠期糖尿?。℅DM）的治療進展綜述如下。

    1.健康教育

    健康教育指借助科學的理論和方法，通過有組織、有計劃、有系統(tǒng)的教育活動，幫助人們了解自己的健康狀況，認識危害健康的因素，促使人們自覺地選擇有益于健康的行為和生活方式，從而減輕或消除影響健康的危險因素。EVANS等認為，對妊娠期糖尿?。℅DM）病人開展健康教育是治療妊娠期糖尿?。℅DM）的重要環(huán)節(jié)，包括飲食、鍛煉、血糖自我監(jiān)測以及胰島素自我治療等，并指出對妊娠期糖尿病（GDM）病人提供成功的健康教育服務具有廣闊的市場，能產(chǎn)生明顯的效益。李正敏等研究證實，健康教育具有積極作用，可提高孕婦對疾病的認識程度，明顯改善妊娠結(jié)局，血糖控制較前明顯改變，尤其是晚餐后血糖。廖新彬等調(diào)查認為，健康教育可明顯提高妊娠期糖尿?。℅DM）病人相關健康知識及保健能力，病人自覺調(diào)整孕期生活習慣，采取積極措施控制血糖，定期進行產(chǎn)前檢查及血糖檢測，主動配合醫(yī)生的治療。

    2.飲食治療

    75%～80%的妊娠期糖尿?。℅DM）病人以飲食治療為主，飲食治療是妊娠期糖尿病（GDM）最主要和最有效的治療方法，不僅有利于控制孕婦的體質(zhì)量，改善高血糖狀態(tài)，且能提高靶組織對胰島素的敏感性，增強其與胰島素的結(jié)合力。孕期控制過剩熱量的攝入對妊娠期糖尿?。℅DM）病人及其胎兒有較好的預后。理想的飲食應該是既能提供維持妊娠的熱量和營養(yǎng)，不引起饑餓性酮體產(chǎn)生，保持正常的體質(zhì)量增加，不至于影響胎兒發(fā)育，又能嚴格限制碳水化合物含量不致引起餐后高血糖。目前美國糖尿病協(xié)會（ADA）推薦使用根據(jù)孕婦身高和體質(zhì)量制定的個性化營養(yǎng)治療，飲食應定量、定時，以達到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳。

    2.1 少量多餐，攝入熱量適宜，保持最佳的體質(zhì)量增長速度

    多數(shù)人提倡妊娠期糖尿病（GDM）病人少量多餐，早餐量不宜過多，應占全天總熱量的10%。血脂高或肥胖者應減少脂肪的攝入。孕中期及孕晚期孕婦體質(zhì)量每周以增長350～400g為宜，整個孕期體質(zhì)量增加以8.0～12.5kg為宜。孕期體質(zhì)量增長過快（每周≥500g），一方面加重胰島素抵抗，另一方面由于長期進食過多而刺激胰島素分泌更多的胰島素，使得β細胞功能進行性下降，最后不能分泌足夠的胰島素，使血糖不能維持在正常范圍，從而發(fā)生不同程度的糖代謝異常。

    2.2 補充微量元素及維生素

    飲食中要提供充足的微量元素如鎂、鋅、鉻等，這些微量元素在胰島素的生物合成、體內(nèi)能量代謝及改善糖耐量等方面起著重要作用。妊娠婦女尤其是妊娠期糖尿?。℅DM）病人還應補充硒元素和維生素B12。

    2.3 調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)

    ADA建議妊娠期糖尿?。℅DM）病人飲食中脂肪熱量減至總熱量的30%，碳水化合物熱量限制在35%～40%，注意多攝入富含纖維素和維生素的食物，提高膳食可溶性纖維含量，減少單糖及食鹽攝入。改善飲食結(jié)構(gòu)，增加不飽和脂肪酸的攝入，可以提高機體對糖的耐受量，預防妊娠期糖尿?。℅DM）病人產(chǎn)后2型糖尿病及心血管疾病的發(fā)生。妊娠期糖尿?。℅DM）病人忌吃辛辣生冷等刺激性食物，多吃苦瓜、柚子肉，因為苦瓜中存在植物胰島素，而柚子肉提取物是活性多糖，有類似胰島素的生理活性。

    3.運動治療

    妊娠期糖尿?。℅DM）的運動治療已得到了廣泛的關注和認可。其治療妊娠期糖尿病（GDM）的機制在于：促進葡萄糖的利用，降低血糖，提高機體對胰島素的敏感性及反應性，改善胰島素抵抗狀態(tài)，減輕或控制體質(zhì)量。適用于飲食治療血糖控制不滿意，且無心血管疾病、無先兆流產(chǎn)、無早產(chǎn)及產(chǎn)前出血跡象，體溫及心律均在正常范圍的孕婦。運動治療應在醫(yī)生指導下進行，以安全有效為前提，運動的方式、強度及時間因人而異。

    3.1 運動方式

    JOVANOVIC?PETERSON等研究表明，最安全的運動方式應該是不引起胎兒痛苦或子宮收縮的方式，妊娠期糖尿?。℅DM）病人采用的5種不同運動方式（功率自行車、跑臺、劃船器、躺臥著的功率自行車、上肢功率計）中，上肢功率計是最安全、最有效、最易被接受的運動方式，可以為妊娠期糖尿?。℅DM）病人提供一個有效的治療方法甚至取代某些病人的胰島素治療。屠霞芬等的上肢運動方法是讓孕婦坐在椅子上，手持適重啞鈴或飲料瓶內(nèi)裝適重水或沙，交替上舉，左右各舉10次，然后雙手同時上舉10次，如此重復漸增至20min，1周3次，總有效率達80%。這與JOVANOVIC?PETERSON等的家庭運動方案類同。其他舒緩、有節(jié)奏的運動方式只要安全、有效都可以推廣，如散步、太極拳等。

    3.2 運動強度及時間

    妊娠期糖尿?。℅DM）病人不宜劇烈運動，運動量不宜過大，運動心律一般控制在120min-1以內(nèi)。運動強度的計算可概括為兩種方法，即最大耗氧量減半法和靶心律法。靶心律=（220-年齡）×70%。

    BUNG等主張開始參加運動的時間為孕期27.86～32.86周，不得超過33周。一般于餐后運動，運動持續(xù)時間不宜過長或過短。采用躺臥著的功率自行車方式運動，每次運動時間為45min，分3個15min進行，期間休息5min（做胎心監(jiān)護），每周3次。采用上肢功率計的運動方式每次運動時間為20min，并同時監(jiān)護運動中的胎心、孕婦心律和子宮活動情況，每周3次。

    4.藥物治療

    當妊娠期糖尿病（GDM）病人的空腹血糖>5.8mmol/L，或經(jīng)飲食治療餐后1h血糖>7.8mmol/L，餐后2h血糖>6.7mmol/L，及持續(xù)出現(xiàn)尿酮或聯(lián)合運動療法不能控制時需加用藥物控制血糖。

    4.1 胰島素治療

    補充外源性胰島素是藥物控制妊娠期糖尿病（GDM）糖代謝紊亂的最佳選擇。胰島素可使血糖水平得到很好控制，并能顯著降低巨大兒的發(fā)生率，減少剖宮產(chǎn)和產(chǎn)傷的發(fā)生。胰島素用量應個體化，常用的胰島素為人工合成的人胰島素，孕期應用不易產(chǎn)生抗體，對胎兒安全，一般選用短效和中效胰島素，超短效的胰島素類似物因具有作用快、控制餐后血糖效果佳及能上調(diào)胰島素受體敏感性的特點，可能成為治療妊娠期糖尿?。℅DM）的一種新手段。長效胰島素和超長效胰島素類似物一般不主張使用。

    正常體型者胰島素用量為妊娠早期0.3～0.5U/（kg.d），妊娠中晚期0.5～0.7U/（kg.d）。大多數(shù)妊娠期糖尿?。℅DM）病人所需胰島素的劑量≥0.6U/（kg.d），一般按0.4U/（kg.d）作為起始用量，早上2/3，晚上1/3，預混胰島素可采用諾和靈-30R、諾和銳-30R、諾和靈-50R。如果妊娠期糖尿?。℅DM）病人多次皮下注射胰島素仍持續(xù)高血糖且波動較大，建議使用胰島素泵治療，它安全有效且方便妊娠期糖尿?。℅DM）病人不規(guī)律進餐的需要。應用胰島素泵時胰島素的總量是原注射劑量的75%～80%，其中50%為基礎量，50%為追加量。胰島素的劑量要隨孕婦體質(zhì)量、孕期的增加和胎兒的成長而調(diào)整，妊娠的最后4周因胎兒生長快速，其從母體攝取更多的葡萄糖，孕婦的胰島素需要量開始減少，要及時減少基礎量和追加量，特別是過夜的基礎量。

    4.2 不推薦口服降糖藥治療

    因不能確定未經(jīng)治療的孕婦高血糖所帶來的胎兒畸形或巨大兒的風險是否大于口服降糖藥所致胎兒畸形的風險，妊娠期一般不推薦使用口服降糖藥和胰島素類似物（增敏劑）。雖有研究發(fā)現(xiàn)磺脲類降糖藥——優(yōu)降糖的胎盤通透性低，開始將該藥用于妊娠期糖尿?。℅DM）病人的治療中，然而多數(shù)學者認為口服降糖藥的致畸機制和潛在危害不清楚，優(yōu)降糖廣泛用于治療妊娠期糖尿?。℅DM）的有效性和安全性尚需進一步證實。雙胍類、噻唑烷二酮類、二三代磺脲類及非磺脲類胰島素促泌劑等都缺乏無致畸作用的循證醫(yī)學證據(jù)。

    4.3 開拓中藥治療

    胰島素抵抗是妊娠期糖尿?。℅DM）發(fā)病的重要原因，增加胰島素敏感性是治療的有效方法之一。中藥治療胰島素抵抗和增加胰島素敏感性作用已被實驗研究證實，如大黃、知母的水提取液、黃連素、中藥復方加味桃仁承氣湯、金芪降糖片等均有改善胰島素抵抗狀態(tài)，增加胰島素敏感性，降低血糖的作用，為中藥治療妊娠期糖尿?。℅DM）提供了可能。

    5.心理治療

    有研究顯示，妊娠期糖尿?。℅DM）病人的焦慮及抑郁癥狀發(fā)生率高達25.6%，尤其焦慮癥和焦慮水平均顯著高于正常孕婦。焦慮會使妊娠期糖尿?。℅DM）病人自主神經(jīng)功能改變，交感神經(jīng)功能亢進，產(chǎn)生使血糖升高的激素，加重焦慮抑郁情緒，使血糖升高，影響胎兒的生長發(fā)育。孕婦還易情緒緊張，致血糖水平波動大增加控制血糖的難度。馬金秀等[23]對58例胰島素治療的妊娠期糖尿病（GDM）病人行心理干預，使胰島素治療的依從性升高2.33倍。心理調(diào)節(jié)有助于改善孕婦情緒，使其積極配合飲食控制及其他治療，有利于血糖的調(diào)節(jié)，從而達到減少臨床用藥的目的。但目前心理治療的作用尚需大量的臨床研究證實。

    6.基因治療

    妊娠期糖尿病（GDM）病人存在人類白細胞抗原（HLA）等位基因的異常表達，這可能是導致妊娠期糖尿?。℅DM）發(fā)生的重要因素。妊娠期糖尿?。℅DM）的HLA易感基因確定有助于妊娠期糖尿?。℅DM）的保護性或治療性疫苗的研制。NEWELL闡述了基因治療妊娠期糖尿?。℅DM）的廣闊前景：①預測妊娠期糖尿?。℅DM）患病和并發(fā)癥發(fā)生的危險；②識別和干預妊娠期糖尿?。℅DM）基因而阻止或延緩妊娠期糖尿?。℅DM）發(fā)生發(fā)展；③早期發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿?。℅DM），早期干預而阻止近期并發(fā)癥的發(fā)生；④個體化治療妊娠期糖尿?。℅DM）病人改善妊娠結(jié)局。

    7.自我血糖監(jiān)測

    自我血糖監(jiān)測是妊娠期糖尿?。℅DM）病人有效控制血糖并防止低血糖發(fā)生的重要治療手段。胰島素治療期間應以毛細血管法監(jiān)測血糖變化，可采用五點法監(jiān)測，即三餐前0.5h和早餐后2h及睡前各測1次。較理想的血糖控制水平為空腹血糖3.3～5.8mmol/L，餐后1h血糖4.4～7.8mmol/L，餐后2h血糖4.4～6.7mmol/L。

    8.產(chǎn)科處理及產(chǎn)后追蹤

    孕38周左右的妊娠期糖尿?。℅DM）病人如血糖水平控制不好，出現(xiàn)產(chǎn)科巨大兒或妊娠高血壓綜合征等并發(fā)癥，應隨時終止妊娠。因此，產(chǎn)科應加強孕婦體質(zhì)量增長、胎盤功能、胎兒生長、胎動及胎兒成熟度的監(jiān)測。孕后期體質(zhì)量以每周增加0.3～0.5kg為宜，宮高增長和B超所測胎兒雙頂徑增長范圍，以第50th%為宜[25]。胎動計數(shù)是孕婦對胎兒宮內(nèi)安危情況進行自我監(jiān)測的重要手段，計數(shù)方法為每天早、中、晚各數(shù)胎動1h，3次計數(shù)之和乘以4為12h胎動數(shù)，全天胎動數(shù)不應<30次，并與前1天胎動數(shù)對比，若胎動計數(shù)下降1/3提示胎兒宮內(nèi)低氧，在給氧同時，做好胎心監(jiān)護，密切監(jiān)測血糖、酮體和B超。

    妊娠期糖尿病（GDM）不是剖宮產(chǎn)的手術指征。若孕婦血糖控制滿意，胎兒大小適中，無其他并發(fā)癥，可待其陰道分娩；若胎兒過大，為避免肩難產(chǎn)的發(fā)生，應適當放寬剖宮產(chǎn)的指征。無論是剖宮產(chǎn)或陰道分娩，分娩時或手術時均應嚴密監(jiān)測血糖。產(chǎn)后6周，多數(shù)妊娠期糖尿病（GDM）病人血糖可恢復正常，不需要再用胰島素，但有60%～70%的妊娠期糖尿?。℅DM）病人于產(chǎn)后或產(chǎn)后數(shù)年（大多為5年）后會發(fā)生2型糖尿病，因此產(chǎn)后隨訪很有必要。需在產(chǎn)后6～8周再次復查75g葡萄糖耐量試驗，如正常，則應每1～3年復查1次。

    綜上所述，應重視妊娠期糖尿病（GDM）的治療，加強對妊娠期糖尿病（GDM）病人的血糖監(jiān)測和控制，采取多種治療方法，盡可能使其血糖控制在正常范圍或接近正常范圍，減少圍生期并發(fā)癥的發(fā)生。