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    糖尿病的危害在全球遠(yuǎn)未消除，中國(guó)尤其面臨著艱巨的挑戰(zhàn)。其不僅表現(xiàn)在患病率持續(xù)顯著增長(zhǎng)，也表現(xiàn)在糖尿病的控制達(dá)標(biāo)率不高，并發(fā)癥難以有效預(yù)防。原因是多方面的，有糖尿病的異質(zhì)性和復(fù)雜性的因素，也有社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的因素。如果控制糖尿病的患病率更為困難的話(huà)，那么控制糖尿病病情，預(yù)防并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，則是我們醫(yī)務(wù)人員必須承擔(dān)的職責(zé)。本文簡(jiǎn)要介紹適度醫(yī)療與糖尿病治療原則的合理把握。

    為提高糖尿病控制的達(dá)標(biāo)率，改善患者預(yù)后，新藥物、新療法不斷進(jìn)展，糖尿病的治療越來(lái)越強(qiáng)化。但總體療效仍不盡滿(mǎn)意，醫(yī)療成本卻不斷攀升。有限的醫(yī)療資源與糖尿病控制需求之間的矛盾日漸突出，強(qiáng)化治療的目標(biāo)與方法也存在爭(zhēng)議。這使得糖尿病的控制不僅是一個(gè)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，也成為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員面臨著較常規(guī)醫(yī)療工作更多的責(zé)任與挑戰(zhàn)。應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)需關(guān)注糖尿病治療的難點(diǎn)，分析、發(fā)現(xiàn)與改進(jìn)治療中存在的問(wèn)題，加強(qiáng)科學(xué)研究與創(chuàng)新，更需關(guān)注適度醫(yī)療與衛(wèi)生巾濟(jì)學(xué)問(wèn)題。

    一、糖尿病治療中的難點(diǎn)

    1. 缺乏病因治療：糖尿病目前不可根治，需要長(zhǎng)期控制。對(duì)于2型糖尿病來(lái)說(shuō)，生活方式可能是主要的發(fā)病因素之一，但合理的生活方式受多種條件限制常難以長(zhǎng)期落實(shí)。

    2. 糖尿病的基本病理生理改變難以逆轉(zhuǎn)：針對(duì)糖尿病基本病理生理改變的藥物研究不斷進(jìn)展，但還缺乏可有效逆轉(zhuǎn)糖尿病基本病理生理改變的藥物?，F(xiàn)有治療方法還未在人體證實(shí)可以有效延緩糖尿病患者的胰島功能減退，臨床上表現(xiàn)為多數(shù)患者血糖難以長(zhǎng)期穩(wěn)定。

    3. 嚴(yán)格控制血糖與避免低血糖的矛盾：糖尿病患者治療中的低血糖難以避免，低血糖的發(fā)生制約了血糖的控制。低血糖對(duì)于糖尿病患者的危害不僅在于低血糖本身，更在于低血糖后的反應(yīng)性高血糖（Somogyi 效應(yīng)）對(duì)病情判斷造成影響。由于患者“無(wú)癥狀性低血糖”的存在，常常使得臨床上對(duì)低血糖識(shí)別困難，導(dǎo)致誤判，治療失當(dāng)，病情不穩(wěn)，危險(xiǎn)增加，影響預(yù)后。

    4. 糖尿病的慢性病變（慢性并發(fā)癥）難以逆轉(zhuǎn)：糖尿病由于代謝紊亂的累加效應(yīng)，隨著病程的延長(zhǎng)，慢性并發(fā)癥常常難以避免。并發(fā)癥一旦發(fā)生又不能逆轉(zhuǎn)，隨著病變的進(jìn)展與患者年齡的增加，耐受性下降，而顯著影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

    改善患者預(yù)后的核心問(wèn)題在于防止糖尿病的并發(fā)癥，由于糖尿病的慢性并發(fā)癥難以逆轉(zhuǎn)，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生就成為關(guān)鍵。這需要早發(fā)現(xiàn)、早治療、合理控制糖尿病，其中“早”是關(guān)鍵。

    5. 治療目標(biāo)的確定：理論上講血糖正常化可以將高血糖的危害降到最低或消除，但降糖治療的風(fēng)險(xiǎn)和困難，患者的個(gè)體差異，包括病情、治療反應(yīng)、耐受性、依從性的不同等因素阻礙了血糖安全地正?；Ｄ敲囱强刂颇繕?biāo)如何確定和把握，這是一個(gè)困難和有爭(zhēng)議的問(wèn)題，至少涉及多因素評(píng)價(jià)、個(gè)體化目標(biāo)、循證的結(jié)果等。

    二、臨床工作中容易忽視的問(wèn)題

    1. 飲食與生活方式治療：不合理的飲食與生活方式是2型糖尿病的病因之一，既影響糖尿病的發(fā)病，又影響糖尿病的控制與病情進(jìn)展。合理的飲食與生活方式治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療，醫(yī)師或患者的忽視均可造成基礎(chǔ)治療不到位，影響療效與預(yù)后。

    2. 個(gè)體化治療措施的確定與落實(shí)：糖尿病治療具有共同的原則，但治療成功的關(guān)鍵在于個(gè)體化。個(gè)體化治療涉及患者的生理、心理與工作情況，糖尿病病情、并發(fā)癥與伴發(fā)病，控制目標(biāo)和治療方法等各個(gè)方面。

    3. 適度醫(yī)療的把握：強(qiáng)化治療具有底線(xiàn)，目前尚無(wú)資料證實(shí)強(qiáng)化降糖使糖化血紅蛋白（HbA1c）降至正常水平，患者獲益更多。合理認(rèn)識(shí)強(qiáng)化治療，在日常工作中把握個(gè)體化的適度醫(yī)療，非常重要。

    4. 患者治療的階段性措施與長(zhǎng)期措施存在差異：血糖受多種因素影響，初發(fā)患者或因?yàn)楦腥?、?yīng)激、飲食，或治療中斷等因素導(dǎo)致病情加重，在誘因去除、病情控制后，用藥量可能會(huì)減少。而在日常工作中患者血糖升高，人們常常容易想到增加藥量，加強(qiáng)治療措施，而患者病情控制后可能存在需要減少藥量的情況容易被忽略。

    三、適度醫(yī)療與糖尿病治療原則的把握

    在共同的治療目標(biāo)與原則下，糖尿病的控制需要個(gè)體化的方法，技巧在于治療力度的把握。糖尿病缺乏病因治療，因而治療的目的是糾正代謝紊亂，消除癥狀，保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育，維持良好的健康和工作能力，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。治療原則為盡早采取綜合性的治療方法，個(gè)體化的治療措施，合理控制血糖與相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。

    1. 糖尿病綜合治療的內(nèi)容：包括糖尿病血糖控制的綜合治療和糖尿病心血管危險(xiǎn)因素的綜合防止兩個(gè)層次，主要有五個(gè)方面，通常稱(chēng)為“五駕馬車(chē)”，即：糖尿病的營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、藥物、教育與心理治療和病情監(jiān)測(cè)五個(gè)方面。其中飲食治療是基礎(chǔ)；運(yùn)動(dòng)治療要適當(dāng)；藥物治療（包括口服降糖藥、胰島素、調(diào)脂、降壓、改善循環(huán)治療等）講療效（治必達(dá)標(biāo)）；教育與心理很重要；病情監(jiān)測(cè)不可少。

    所謂盡早，是指糖尿病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。其中早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵，發(fā)現(xiàn)才可以治療，要及時(shí)治療。糖尿病的一級(jí)預(yù)防要發(fā)現(xiàn)高危人群，有針對(duì)性地預(yù)防糖尿病發(fā)病；已患糖尿病者，要及早合理治療，預(yù)防并發(fā)癥；已有并發(fā)癥者，及時(shí)恰當(dāng)治療，預(yù)防患者因并發(fā)癥致器官功能衰竭、致殘或致死。

    2. 個(gè)體化的治療措施：根據(jù)每一位患者的不同情況選擇和采取適合該患者的有針對(duì)性的具體治療措施，以達(dá)到最佳的治療效果。個(gè)體化的治療措施需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)患者不同生理、心理與工作情況，糖尿病的類(lèi)型、病情輕重、并發(fā)癥與伴發(fā)病情況，控制目標(biāo)、治療反應(yīng)、依從性、經(jīng)濟(jì)狀況，以及醫(yī)療條件等諸多因素決定。就疾病本身而言，根據(jù)糖尿病的異質(zhì)性決定差異化的治療最為重要。但現(xiàn)在對(duì)于糖尿病的認(rèn)識(shí)水平和技術(shù)條件還很難落實(shí)，是今后工作的主要方向之一。

    3. 合理控制血糖與相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)：將糖尿病患者的血糖水平盡可能安全地降至正常人水平，是防止高血糖危害的關(guān)鍵。同時(shí)積極關(guān)注患者可能存在的高血壓、脂代謝異常、肥胖與不合理生活習(xí)慣等的改善與控制，防止心血管危險(xiǎn)因素是改善患者預(yù)后的重要方面。

    在臨床實(shí)踐中，糖尿病患者血糖安全、長(zhǎng)期、平穩(wěn)達(dá)標(biāo)非常困難。一般規(guī)律是2型糖尿病初發(fā)者血糖容易控制，隨病程延長(zhǎng)多種因素致療效下降，血糖波動(dòng)或控制不佳在所難免，為了控制血糖達(dá)標(biāo)，治療不斷加強(qiáng)而加用或改用胰島素治療，進(jìn)而強(qiáng)化胰島素治療。但血糖受多種因素影響，如：進(jìn)餐、活動(dòng)、藥物、精神情緒等，面對(duì)患者的血糖波動(dòng)具體分析每一位患者血糖控制不佳的原因，根據(jù)個(gè)體的不同情況，采取針對(duì)性地措施是合理治療的客觀(guān)要求。

    在臨床工作中常見(jiàn)到患者血糖升高就增加降糖藥物劑量，調(diào)換或增加降糖藥物種類(lèi)加強(qiáng)治療來(lái)控制血糖。這是多數(shù)醫(yī)師容易想到、認(rèn)可和采用的有效方法，卻不一定是適合每位患者的適宜治療方法。如飲食不合理致血糖升高，應(yīng)以調(diào)節(jié)飲食為主。忽略飲食，加強(qiáng)藥物治療可以控制血糖，但難以長(zhǎng)期穩(wěn)定，易導(dǎo)致藥量不斷增加，早期藥物治療失效。再如糖尿病降糖藥物治療中難以避免低血糖發(fā)生，低血糖后可伴有反應(yīng)性高血糖。此時(shí)，需分析與處理低血糖的原因，低血糖避免后高血糖自然緩解。導(dǎo)致低血糖的可能因素有飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物的種類(lèi)、劑量和使用方法等。但低血糖可無(wú)癥狀，有時(shí)難以識(shí)別，容易導(dǎo)致患者低血糖未被發(fā)現(xiàn)，而僅注意到其高血糖的表現(xiàn)。此時(shí)，藥物加強(qiáng)治療會(huì)適得其反，血糖更不穩(wěn)定，患者風(fēng)險(xiǎn)加大。近年來(lái)，常見(jiàn)患者胰島素或口服降糖藥物劑量與種類(lèi)非常充分，而血糖控制不佳，患者癥狀多樣，未見(jiàn)明確低血糖發(fā)作者。在調(diào)整用藥方法，減少藥物劑量、種類(lèi)后，血糖顯著改善，多種不適癥狀緩解，證實(shí)為藥物過(guò)量。提示治療力度的把握非常重要，正所謂過(guò)猶不及。

    4. 適度醫(yī)療有助于合理解決糖尿病防止難題：在目前糖尿病治療的難點(diǎn)中，糖尿病的病因治療、病理生理改變和慢性并發(fā)癥的逆轉(zhuǎn)短期內(nèi)難以突破，嚴(yán)格控制血糖與避免低血糖的矛盾和治療目標(biāo)的確定均與適度醫(yī)療有關(guān)。在臨床工作中容易忽視的問(wèn)題中，適度醫(yī)療的把握又是非常重要的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題。在現(xiàn)在醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷加重，糖尿病防止新藥不斷推出，而防止技術(shù)鮮有突破的情況下，把握適度醫(yī)療，關(guān)注糖尿病防止的衛(wèi)生巾濟(jì)學(xué)問(wèn)題具有重大的社會(huì)意義。

    糖尿病的適度醫(yī)療主要體現(xiàn)在控制目標(biāo)的適度和控制方法尤其藥物使用的適度兩方面。在總體控制目標(biāo)和個(gè)體化原則下，有區(qū)別地確定個(gè)體化的控制目標(biāo)，在盡量保障患者治療安全和降低治療風(fēng)險(xiǎn)，尤其是降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)的前提下選擇治療方法。關(guān)注治療的兩面性，患者的耐受性，經(jīng)濟(jì)承受能力，充分權(quán)衡治療獲益和可能的風(fēng)險(xiǎn)比的情況下選擇治療措施。根據(jù)患者治療反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整治療方法與力度非常重要，需要合理地監(jiān)測(cè)病情，認(rèn)真仔細(xì)地觀(guān)察，持之以恒地關(guān)注。

    總之，在應(yīng)對(duì)糖尿病這樣一種異質(zhì)性、持續(xù)性疾病的挑戰(zhàn)過(guò)程中，以適度醫(yī)療的理念關(guān)注和把握個(gè)體化的綜合治療原則是目前的恰當(dāng)選擇。（適度醫(yī)療與糖尿病治療原則的合理把握 湯旭磊）