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    以往對脊柱轉移瘤，主要采用放療或化療，只在存在神經壓迫癥狀時才予以姑息切除，即部分切除腫瘤，解除腫瘤壓迫引起的神經癥狀。這樣的手術方式術后腫瘤局部復發(fā)率高，同時由于未完整切除腫瘤，術中術后出血多，手術創(chuàng)傷大，患者難以耐受手術。鑒于此，許多學者在處理脊柱轉移性腫瘤時仍較為保守。但隨著現(xiàn)代腫瘤診斷治療技術的提高，許多類型腫瘤患者的五年生存率有了很大的提高。如果發(fā)生脊柱轉移，患者仍可能帶瘤生存較長時間，但由于腫瘤造成的疼痛、神經功能障礙成為嚴重影響患者生活質量的最主要原因，并相應縮短了壽命。患者迫切希望通過治療緩解疼痛，保存和恢復神經功能，重建脊柱穩(wěn)定性，提高生活質量。近年來脊柱外科治療技術的飛速發(fā)展，對脊柱轉移性腫瘤患者尤其是孤立性單發(fā)的脊柱轉移性腫瘤完全有條件施行積極的外科手術治療，明顯降低腫瘤復發(fā)率，顯著提高患者的生存率。

    由于脊柱轉移性腫瘤的手術治療風險大，正確的術前評估和病例的選擇對手術的療效十分重要。2001年提出的Tomita評分是根據(jù)原發(fā)瘤的惡性程度、內臟轉移及骨轉移灶三項因素進行評估，每項最高4分，最低0分，分值越高，表示愈合越差。該評分系統(tǒng)不僅能判定哪類患者可以手術，而且可以依據(jù)評分體系直接決定手術方式。對于2～3分的患者行廣泛切除（指在腫瘤假膜之外進行游離，切除的腫瘤附有一層連續(xù)的健康組織）或邊緣切除（是指沿著腫瘤的假膜或反應組織進行游離整塊切除），以獲得長期局部控制；4～5分的行邊緣或者病灶內切除（操作在瘤體內進行），以獲得中期局部控制；6～7分者行姑息性手術；8～10分者僅非手術支持治療。Tomita等將上述評分系統(tǒng)及相應的治療策略前瞻性地用于61例脊柱轉移瘤患者治療方案的制定，取得了良好的療效。

    目前認為：患者的預期壽命>6個月，具有以下情況之一的可考慮手術：放療不敏感的腫瘤；脊柱不穩(wěn)；病椎壓迫脊髓、馬尾、神經根；急性或進展性神經功能障礙；放、化療或激素治療失敗；診斷不清需要組織病理確診。有些學者提出對于即將出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)的病例可采用預防性外科介入穩(wěn)定脊柱。針對此類病例，Taneichi等提出了判斷椎體塌陷的標準：胸段（T1～10）椎體累及50%～60%或25%～30%椎體破壞合并肋椎關節(jié)破壞時易發(fā)生椎體塌陷；胸腰段及腰段35%～40%椎體受累或20%～25%椎體受累合并后方結構破壞時易發(fā)生椎體塌陷。

    由于脊柱手術顯露困難，周圍結構復雜，既往的手術大都采用瘤內刮除或逐片切除，局部復發(fā)率高達90%以上。目前更多學者提出對脊柱轉移性腫瘤進行全脊椎整塊切除術（total en bloc spondylectomy，TES，用整塊切除的技術進行全脊椎切除，達到腫瘤的邊緣切除或廣泛切除，是腫瘤學意義上切除。當腫瘤侵犯一側椎弓根時，可以通過該側椎板截骨和對側椎弓根截骨，達到全脊椎整塊切除）以減少復發(fā)，延長生存期。Tomita報道使用TES方式切除的28例脊柱轉移性腫瘤的患者，平均生存期38.2個月，93%的患者獲得了局部控制；使用瘤內切除的13例患者，平均生存期21.5個月，69%的患者獲得了局部控制；使用姑息切除的11例患者，平均生存期10.1個月，72%的患者獲得了局部控制。Kevin等分析了80例孤立性脊柱轉移性腫瘤的手術結果，72例瘤內切除的患者復發(fā)率為32%,6例行整塊切除的復發(fā)率為17%,90%的患者術后神經功能明顯改善，95%的患者術后疼痛得到緩解，76%的患者術后疼痛癥狀完全消失，患者平均生存期3年。這提示我們，只要選擇合適病例，嚴格掌握手術指征，TES能減少腫瘤局部復發(fā)，提高患者生活質量。

    Tomita根據(jù)脊柱腫瘤局部侵犯的方式、受累的解剖部位將脊柱轉移瘤分為3類7型來選擇符合TES切除的適應癥。對間室內病變的腫瘤（1～3型），應進行廣泛切除或至少是邊緣切除。對于間室外的病變的腫瘤（4～6型），只有當病灶周圍存在纖維反應帶時才可能進行邊緣切除。全脊椎整塊切除手術適用于2～5型，1型和6型屬于相對適應癥，而7型則屬于禁忌證。Boriani等提出的WBB分期法為脊柱轉移性腫瘤的治療奠定了理論基礎。他在脊椎橫斷面上，按順時針方向將脊椎均分為12個扇形區(qū)域，從椎旁到椎管分為A～E共5個組織層次，其中前部結構為4～9區(qū)，后部結構為1～3區(qū)和10～12區(qū)。根據(jù)WBB分期，對于累及4～8區(qū)（或5～9區(qū)）的患者，腫瘤已累及一側椎弓根者，術中通過腫瘤未累及側的正常椎板及對側椎弓根截骨達到腫瘤學意義上的全脊椎整塊切除；若雙側椎弓根均有腫瘤累及，即WBB分區(qū)在4～9區(qū)的患者，只能做到解剖學意義上的全脊椎整塊切除（當腫瘤病灶侵犯雙側椎弓根時，進行椎弓根截骨時不可避免地進入腫瘤，造成腫瘤細胞的污染，但椎弓根是連接椎體前后方的最狹窄部位，因此截骨量最小且腫瘤細胞的污染可降到最低，所以臨床上均選擇經雙側椎弓根截骨進行手術。該切除方式屬于瘤內切除的范疇，是解剖學意義上全脊椎整塊切除）。

    以往的全脊椎en bloc切除以前后聯(lián)合入路為主，手術時間長、創(chuàng)傷大、風險高、出血多，制約了該手術在脊柱轉移性腫瘤治療中的應用。近年來，脊柱外科技術的飛速發(fā)展，胸腰椎一期后路全脊椎切除技術日益完善，手術時間和出血量明顯減少，Tomita在2009年廈門COA會議上報道，原先行全脊椎en bloc切除，手術時間需要16～20 h，術中出血量為5000～8000 ml，現(xiàn)在手術時間可控制在6～10 h，出血量可以控制在1000～1500 ml。我們的一組病例顯示手術時間平均7.7 h，失血量為600～1800 ml，平均1500 ml，術中輸血量平均為1000 ml，與Tomita相似，術后VAS評分明顯改善，脊髓神經功能Frankel分級均有1級以上恢復，隨訪時間2年未見腫瘤局部復發(fā)，至末次隨訪沒有患者死亡。Tomita用特制的線鋸行雙側椎弓根截骨和鋸斷病椎上下椎間盤后行全脊椎切除。我們改良了椎弓根截骨技術，用普通線鋸由椎間孔導入椎弓根內側壁，截斷椎弓根，或者用神經剝離子貼住椎弓根內壁保護神經及硬膜，用特制帶有弧度的骨刀切斷椎弓根。同時我院自制了可折式前方大血管擋板，并采用自制的線鋸[5]或手術長刀兩步法技術切斷椎間盤。在我們全脊椎整塊切除手術中無一例發(fā)生術中神經損傷加重。胸腰椎全脊椎切除技術的飛躍，使得脊柱轉移性腫瘤的手術切除成為可能，患者可以得到更積極有效安全的治療。但對頸椎轉移性腫瘤，目前仍無法做到頸椎的全脊椎整塊切除。

    胸椎和L1腫瘤完全可已經后路一期切除，筆者曾從后路一期分別整塊切除過L2、L3和L4腫瘤，只有一例根袖撕裂。但L2以下腫瘤原則上應前后路手術，以防神經損傷，只有建立在手術技巧非常嫻熟的基礎上才可嘗試一期后路全切腰椎腫瘤。

    對于有手術指征但無法做到全脊椎整塊切除的病例，通過對腫瘤的大塊切除，脊椎的穩(wěn)定性重建也可以緩解患者疼痛及神經壓迫癥狀。瘤內刮除或分塊全脊椎切除（指用分塊切除的方式進行全脊椎切除。由于分塊切除時，易造成腫瘤細胞對周圍組織的污染，該切除方式屬于瘤內切除的范疇）雖然也可以切除腫瘤，但由于器械不可避免反復進入腫瘤組織，即使腫瘤及其周圍3～5 mm以上的健康組織全部被切除，也會造成腫瘤細胞對局部周圍組織和血液的污染，術后局部復發(fā)率增高，但只要嚴格掌握手術指征，也能提高患者的生存質量。我們一組24例胸腰椎脊柱轉移性腫瘤伴脊髓神經受損、脊柱不穩(wěn)病例在胸腔鏡輔助下行前路減壓、骨水泥重建、固定。術后8例接受原發(fā)部位的手術，另有部分病例術后接受6個月正規(guī)化療。平均手術時間175 min，手術出血量700～2100 ml，平均1050 ml。術后脊髓神經功能明顯改善，術后腰背痛緩解率100%。術后6個月患者的滿意率為94%。

    對于轉移性腫瘤破壞椎體引起局部劇烈疼痛或椎體病理性壓縮骨折，患者沒有條件做轉移瘤切除手術，可采用經皮穿刺椎體成形術。這一手術方式亦可緩解患者疼痛。但目前此類手術治療惡性腫瘤爭議較大，有導致腫瘤擴散的風險。

    脊柱轉移性腫瘤的患者手術方法的選擇應根據(jù)綜合情況決定，實行個體化原則。確定原發(fā)腫瘤的類型，評估患者的情況和功能期望值，對于預計生存期較短的患者或存在較重內科疾病的患者傾向侵襲性較小的手術或非手術治療，孤立性轉移性腫瘤預計生存期超過6個月，身體強壯的患者可以采用整塊切除，爭取大塊切除，多發(fā)的轉移性腫瘤無手術切除指征。全脊椎整塊切除的技術被眾多學者不斷改進，現(xiàn)已可接近腫瘤廣泛切除和邊緣切除的標準，然而全脊椎整塊切除手術仍屬于極為復雜的高風險術式，需慎重掌握手術指征，避免指征擴大化。（脊柱轉移性腫瘤的外科治療 李熙雷，董健）