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    有11種藥物可以作為2型糖尿病的初始單藥治療，在治療機(jī)制、不良反應(yīng)狀況、有效性和費(fèi)用方面展現(xiàn)出廣泛的選擇。2012年，在美國，1800萬人接受了1.21億次這些藥物的處方，處方率快速增加――9年內(nèi)增加了近50%1?？紤]到2型糖尿病的患病率，識別出最佳初始口服治療，對于國家衛(wèi)生政策具有重要意義。

    二甲雙胍對血糖控制、體重減輕和安全性具有最佳的益處-危險譜2，因此，美國和歐洲指南推薦二甲雙胍作為無禁忌證2型糖尿病患者的初始治療3,4。盡管如此，在美國只有約70%的患者接受二甲雙胍作為初始治療，超過1/3服用其他非胰島素類降糖藥的患者，沒有同時處方二甲雙胍1。

    在《美國醫(yī)學(xué)會雜志內(nèi)科學(xué)》上，伯科威茨等5使用以患者為中心的轉(zhuǎn)歸，增加了支持二甲雙胍用作一線治療的文獻(xiàn)。作者在15000例私人參保并且開始口服藥物治療2型糖尿病的患者中，分析了處方和醫(yī)療索賠數(shù)據(jù)，以評估哪種治療――二甲雙胍、磺脲類藥物、噻唑烷二酮類藥物或二肽基肽酶-4抑制劑――與最快時間轉(zhuǎn)換為治療強(qiáng)化有關(guān)，治療強(qiáng)化定義為加用另一種口服藥或胰島素5。

    只有58%的患者直接被開具了二甲雙胍處方。在開始2型糖尿病口服藥物治療后的第1年，36%的患者符合（接受）治療強(qiáng)化的主要轉(zhuǎn)歸。在校正了人口統(tǒng)計學(xué)和臨床協(xié)變量的模型中，與二甲雙胍相比，初始治療使用磺脲類藥物、噻唑烷二酮類藥物或二肽基肽酶-4抑制劑，與顯著更高的強(qiáng)化風(fēng)險相關(guān)[風(fēng)險比（HR）為1.61——1.68]。盡管與二甲雙胍或磺脲類藥物相比，二肽基肽酶-4抑制劑和噻唑烷二酮類藥物有顯著更佳的依從性，但這種情況仍然發(fā)生。

    二甲雙胍作為初始治療還有較低的不良事件危險和較低的費(fèi)用。與初始使用二甲雙胍治療的患者相比，初始使用磺脲類藥物治療的那些患者，因低血糖（HR為1.23）到急診科就診，以及心血管不良事件（HR為1.16）的風(fēng)險顯著升高。噻唑烷二酮類藥物作為初始治療藥物時顯示，新發(fā)充血性心力衰竭的診斷有（統(tǒng)計學(xué)）非顯著性增加。用于二肽基肽酶-4抑制劑和噻唑烷二酮類藥物的實付患者費(fèi)用，是二甲雙胍和磺脲類藥物費(fèi)用的近4倍。

    伯科威茨等5選擇治療強(qiáng)化作為他們的主要轉(zhuǎn)歸。評估2型糖尿病治療的最佳轉(zhuǎn)歸，是微血管和大血管并發(fā)癥和死亡率。然而，大多數(shù)研究調(diào)查了藥物降低中間轉(zhuǎn)歸，即糖化血紅蛋白（HbA1c）的能力2。與（HbA1c）水平相比，治療強(qiáng)化提供了一個更全面的中間轉(zhuǎn)歸。它考慮到不同系列的變量，如（HbA1c）目標(biāo)、是否存在并發(fā)癥，以及患者偏好，這些引起臨床醫(yī)師在現(xiàn)有糖尿病治療方案中增加更多的藥物。

    盡管該研究的方法是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模懦龢?biāo)準(zhǔn)使結(jié)果的普適性受限。未對幾類藥物進(jìn)行分析，部分是由于其并未獲得美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)用于研究開始時的單藥治療（胰高血糖素樣肽-1受體激動劑，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)載體2抑制劑），其他則由于樣本量小（α-葡萄糖苷酶抑制劑）。如果患者沒有被開具第二個同類治療藥物處方，或在再次開藥前變換治療藥物類別，則患者予以排除。這使得超過85%的潛在隊列被取消資格。沒有關(guān)于被排除患者更多的信息，則不清楚二甲雙胍初始治療者與因糖尿病接受治療患者的總?cè)巳河泻尾煌?br />
    對于需要口服降糖治療的患者，為什么臨床醫(yī)師開始時使用二甲雙胍以外的藥物呢？

    處方醫(yī)師有可能擔(dān)心已認(rèn)識到的禁忌證。然而，在伯科威茨等5研究中，只有5%的患者有慢性腎臟病，并且僅1.6%有心力衰竭――數(shù)量太小，不足以解釋42%患者開始時使用二甲雙胍以外的藥物治療。當(dāng)初始治療使用其他藥物的患者需要治療強(qiáng)化時，他們的醫(yī)師通常增加二甲雙胍，提示二甲雙胍的禁忌證并不存在。此外，近期研究提示，在輕至中度慢性腎臟病或充血性心力衰竭患者中，使用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒的危險6,7。對二甲雙胍不耐受，有可能阻礙在更廣（上接E2版）泛的人群中成功開始治療，但在伯科威茨等5研究中窄范圍選擇的隊列中并非如此，因為那些未給予第二個處方的患者已予以排除。

    來自專業(yè)學(xué)會的有爭議的推薦意見，有可能導(dǎo)致低二甲雙胍使用率。自2006年以來，美國糖尿病學(xué)會和歐洲糖尿病研究學(xué)會就推薦二甲雙胍作為首選的一線藥物。相反，美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會（AACE）2009年糖尿病治療流程，平等地推薦4種不同的藥物作為2型糖尿病的初始治療8。在伯科威茨等5研究期間，該流程是AACE的最新推薦，或許提示臨床醫(yī)師，這幾種藥物適用于一線治療。AACE在2013年更新了其1頁流程，但該流程仍然未明確表示二甲雙胍是初始糖尿病治療的首選。4種藥物顯示可用于初始單藥治療，并在相關(guān)小號字體印刷品中被標(biāo)上星號，說明列出的順序代表“建議的使用等級關(guān)系”4。

    許多療效比較問題缺少高質(zhì)量證據(jù)來回答。伯科威茨等5解決的問題――哪種口服治療用于2型糖尿病初始治療――已經(jīng)在二甲雙胍中有了答案。數(shù)十年強(qiáng)有力的研究，支持二甲雙胍作為2型糖尿病治療的一線藥物，因其能夠廉價地降低HbA1c、預(yù)防并發(fā)癥以及減少治療強(qiáng)化。二甲雙胍禁忌證很少，特別是鑒于近期在輕至中度慢性腎臟病或充血性心力衰竭中安全性的數(shù)據(jù)。單藥二甲雙胍或聯(lián)合二甲雙胍，應(yīng)用于絕大多數(shù)2型糖尿病患者的一線治療。支付方、政策制定者和科學(xué)家，現(xiàn)在正在分擔(dān)識別和克服二甲雙胍啟動和使用障礙的責(zé)任。