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    作者  北京回龍觀醫(yī)院  楊可冰

    一、流行病學(xué)

    酒精是早已公認(rèn)的成癮物質(zhì)。根據(jù)WHO的報(bào)告，飲酒與64種疾病與傷害有關(guān)，因飲酒而造成的疾病主要集中在腫瘤、心血管及循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)（包括肝臟）疾病、交通傷害、意外傷害、蓄意傷害等方面。Lancet雜志公布2010年全球疾病總負(fù)擔(dān)排行表明，從1990——2010年的20年間，在所有疾病風(fēng)險(xiǎn)因素中，飲酒已由原先的第六位快速攀升至第三位，僅次于高血壓和吸煙。每年因飲酒造成490萬(wàn)人死亡，占全球總體殘疾調(diào)整生命年（disability-adjusted life years,DALYs）的5.5%.在全球15——49歲年齡組人群中，飲酒在疾病總負(fù)擔(dān)排行中位于第一；在50歲以上人群的疾病總負(fù)擔(dān)排行中，飲酒位于第三位。

    最新統(tǒng)計(jì)全球范圍內(nèi)成人酒精使用障礙的終生患病率已經(jīng)高達(dá)16%,而且東歐國(guó)家的患病率更高。Rehm等也報(bào)道在2010年酒精性肝硬化導(dǎo)致的全世界死亡人數(shù)為493 300,而且因酒精使用相關(guān)障礙而導(dǎo)致的全球殘疾調(diào)整生命年急速攀升。

    二、酒精使用障礙

    基于以上嚴(yán)峻的流行病學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，急需建立一個(gè)規(guī)范的酒精使用障礙（alcohol use disorder,AUD）及酒精相關(guān)軀體共病的診斷及治療系統(tǒng)，為患者提供及時(shí)有效的治療。雖然美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分類(lèi)手冊(cè)第四版（DSM-IV）對(duì)酒精濫用和酒精依賴(lài)做出了明確的區(qū)分，將前者定義為問(wèn)題飲酒，但沒(méi)有強(qiáng)迫使用、耐受性變化及戒斷癥狀，而后者則明確定義為一組綜合征：包括強(qiáng)迫使用、有或沒(méi)有耐受性變化及戒斷癥狀。但是，在最新的美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分類(lèi)手冊(cè)第五版（DSM-V）則將這兩者之間的區(qū)分廢除，統(tǒng)一使用酒精使用障礙（AUD），認(rèn)為其是由精神、行為和軀體癥狀組成的一種連續(xù)的、統(tǒng)一譜系而嚴(yán)重程度不同的疾病。目前DSM-V針對(duì)AUD的診斷標(biāo)準(zhǔn)有11條，而這些條目被分為幾個(gè)亞組：控制能力受損（第1到第4條）、社會(huì)功能受損（第5到第7條）、風(fēng)險(xiǎn)飲酒（第8到第9條）、以及藥理維度的標(biāo)準(zhǔn)（第10到第11條），詳見(jiàn)表1.對(duì)于AUD的定義為：最近12個(gè)月內(nèi)因?yàn)閱?wèn)題飲酒導(dǎo)致具有明確臨床意義的軀體和社會(huì)功能損害或痛苦，并符合下述11條標(biāo)準(zhǔn)中的2條。

    表1. 《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分類(lèi)手冊(cè)（第五版）》酒精使用障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

    另外需要臨床醫(yī)生識(shí)別的是，長(zhǎng)期過(guò)量攝入酒精會(huì)導(dǎo)致一系列的臨床特征性損害，包括腮腺增大、骨骼肌萎縮、營(yíng)養(yǎng)不良、對(duì)稱(chēng)的周?chē)窠?jīng)病。肝臟外的損害還包括酒精性心肌病、慢性胰腺炎和胰腺分泌紊亂，以及酒精中毒性腦病，而且會(huì)引發(fā)復(fù)雜的精神障礙及各種軀體共病的問(wèn)題。除上述的臨床特征性損害外，酒精對(duì)肝臟的損傷是需要非常重視的，而且多為導(dǎo)致患者殘疾或死亡的重要原因之一。酒精性的肝損傷包括肝脂肪變性、肝炎、肝纖維化及肝硬化等一系列過(guò)程。

    三、酒精性肝病

    （一）發(fā)病機(jī)制

    酒精性肝?。ˋlcohol Liver Disease,ALD）已成為與酒精使用障礙經(jīng)常共病的軀體損害之一，并且嚴(yán)重危害酒癮者的健康。眾多研究表明，microRNA參與酒精肝損傷進(jìn)程。Mishra等發(fā)現(xiàn)下調(diào)金屬基質(zhì)蛋白酶9（MMP-9）可以預(yù)防酒精所致的小鼠肝損傷，說(shuō)明MMP-9參與了ALD的致病機(jī)制。此外，信號(hào)傳導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子-3（STAT3）是信號(hào)傳導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子家族成員之一，參與急性炎癥反應(yīng)、抗細(xì)胞凋亡及細(xì)胞增殖，其機(jī)制可能是由IL-6激活后進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)啟動(dòng)多種基因轉(zhuǎn)錄從而引發(fā)多種生物學(xué)效應(yīng)。實(shí)驗(yàn)證明酒精性肝硬化組織中STAT3蛋白量及活性均低于健康肝臟；STAT3蛋白與DNA結(jié)合的能力下降可能與其抑制物Pias3蛋白有關(guān)，而相關(guān)研究也證明了酒精性硬化肝組織Pias3蛋白的表達(dá)上調(diào)。以上可能就是酒精性肝病的分子生物學(xué)機(jī)制。

    （二）臨床分類(lèi)、診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估

    酒精性肝病應(yīng)包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化。其中酒精性脂肪肝通常是沒(méi)有癥狀的，而且戒酒后容易恢復(fù)正常，如果已經(jīng)發(fā)展成酒精性脂肪肝而仍不停止飲酒的患者有20%會(huì)發(fā)展為肝纖維化及肝硬化。

    符合下列診斷依據(jù)和附加項(xiàng)目中3項(xiàng)或以上可以考慮診斷酒精性肝病。（詳細(xì)診斷依據(jù)和附加項(xiàng)目見(jiàn)表2）表2.  酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)

    另外，肝活檢也是一項(xiàng)確診的方法，但通常并不采用，病理結(jié)果顯示：肝細(xì)胞呈氣球樣變和透明性變，細(xì)胞漿內(nèi)可見(jiàn)Mallory小體；有時(shí)可見(jiàn)巨大線(xiàn)粒體、肝細(xì)胞內(nèi)淤膽、小膽管增生及鐵顆粒沉積；炎癥壞死灶內(nèi)有中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。易見(jiàn)凋亡小體，壞死可融合。

    酒精性脂肪肝也可以出現(xiàn)酒精性肝炎的反應(yīng)及肝細(xì)胞損害，急性重型酒精性肝炎（serious alcohol hepatitis,SAH）是肝衰竭常見(jiàn)的、危及生命的重要原因之一，曾被稱(chēng)為慢性嗜酒者急性肝衰竭。但是，因?yàn)樵摬〕０l(fā)生在長(zhǎng)期過(guò)量飲酒所致的脂肪肝或肝硬化的基礎(chǔ)上，或短期內(nèi)大量酗酒的患者，以迅速出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、腹水以及肝性腦病、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血等多器官功能障礙為特征， 因此被稱(chēng)為急性重型酒精性肝炎。實(shí)際上患者在出現(xiàn)明顯的肝炎癥狀之前， 可能已經(jīng)有數(shù)周至數(shù)月的亞急性發(fā)展過(guò)程。

    比較常用的評(píng)價(jià)SAH的指標(biāo)包括：

    1、Child- Pugh （CTP） 評(píng)分，包含凝血酶原時(shí)間（PT）、總膽紅素（T-Bil） 、白蛋白（Alb） 和肝性腦病及腹水程度等因素，目前仍是一個(gè)很好的肝功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)；2、終末期肝病模型（MELD）評(píng)分，觀察指標(biāo)包括PT、肌酐（Cr） 和T-Bil,不含主觀指標(biāo)，并能預(yù)測(cè)有否肝腎綜合征的發(fā)生，優(yōu)于CTP評(píng)分；3、MDF（Maddrey Discriminant Function）評(píng)分，是從判斷激素治療酒精性肝炎的臨床試驗(yàn)中得來(lái)[MDF=4.6×（PT-正常對(duì)照）+ T-Bil（mg/dL）],如果患者出現(xiàn)肝性腦病，MDF≥32,短期死亡率超過(guò)50%.

    由于評(píng)價(jià)方法各有偏向， 因此需要根據(jù)患者酒精性肝病的不同階段（脂肪肝或肝硬化）、不同程度，來(lái)選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及治療方法。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為， CTP>8、MELD評(píng)分>11、MDF≥32,提示患者預(yù)后不良。

    四、綜合治療

    完全戒酒是所有治療中最主要和基本的措施。但是，戒酒治療需要精神科及消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及感染疾病科的全面合作，我國(guó)精神科對(duì)于戒酒的治療已經(jīng)有了規(guī)范化的操作指南，今后需大力發(fā)展各科之間的聯(lián)絡(luò)會(huì)診以實(shí)現(xiàn)更好的綜合治療。