硝酸酯類治療急性心肌梗死的依據(jù)是什么?
《急性心肌梗死診斷和治療指南》(2001)年明確提出:硝酸酯類藥物的主要作用是松弛血管平滑肌產(chǎn)生血管擴(kuò)張的作用,對靜脈的擴(kuò)張作用明顯強(qiáng)于對動脈的擴(kuò)張作用。周圍靜脈的擴(kuò)張可降低心臟前負(fù)荷,動脈的擴(kuò)張可減輕心臟后負(fù)荷,從而減少心臟做功和心肌耗氧量。硝酸酯類藥物可直接擴(kuò)張冠狀動脈,增加心肌血流,預(yù)防和解除冠狀動脈痙攣,對于已有嚴(yán)重狹窄的冠狀動脈,硝酸酯類藥物可通過擴(kuò)張側(cè)支血管增加缺血區(qū)血流,改善心內(nèi)膜下心肌缺血,并可能預(yù)防左心室重塑。綜合臨床試驗(yàn)資料顯示,急性心肌梗死(AMI)患者使用硝酸酯可輕度降低病死率。
(一)硝酸酯類藥物的臨床應(yīng)用指征
主要有以下三種:⑴心肌缺血綜合征:穩(wěn)定性心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛,冠狀動脈痙攣,無痛性心肌缺血,急性心肌梗死。⑵充血性心力衰竭:擴(kuò)張血管,降低前后負(fù)荷。⑶控制血壓:急癥高血壓,手術(shù)期高血壓,老年收縮期高血壓。
硝酸酯類藥物在臨床的應(yīng)用與發(fā)展
1.硝酸酯類藥物在心肌缺血治療中的作用機(jī)制氧的供需不平衡是引起心肌缺血的主要原因,心肌缺血治療包括降低氧耗和增加氧供兩個方面。硝酸酯類藥物可同時降低氧耗并增加氧供。
硝酸酯治療心肌缺血的機(jī)制:
⑴降低氧耗量:
①擴(kuò)張靜脈,前負(fù)荷下降,室壁張力減小,氧耗量下降;②擴(kuò)張動脈,降低后負(fù)荷,氧耗量下降。
⑵增加氧供的機(jī)制:
①擴(kuò)張冠狀動脈:改善冠狀動脈痙攣;擴(kuò)張偏心性病變血管;開放冠狀動脈側(cè)支循環(huán);顯著降低血管阻力,增加冠狀動脈血流量;②減少靜脈回流:心肌灌注主要依賴舒張期的冠狀動脈血流。心肌灌注壓=ADP-LVEDP,(ADP:動脈舒張壓;LVEDP:左室舒張末期壓力)。靜脈回流減少,使LVEDP降低,因此心肌灌注壓增加,心肌血流量增加。
2.硝酸酯類藥物在心力衰竭治療中的作用機(jī)制⑴減少靜脈回流,降低心臟前負(fù)荷,減輕肺淤血;⑵大劑量時可降低動脈阻力,增加心排量,治療心力衰竭時硝酸酯類藥物的劑量可能需要較大。
3.硝酸酯類藥物在高血壓病治療中的作用機(jī)制硝酸酯類藥物具有同時擴(kuò)張動脈和靜脈的雙重作用,降低心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷,降低全身血管壓力。
(二)對硝酸酯類藥物作用機(jī)制的不斷探索是其適應(yīng)癥擴(kuò)展的源泉
50年代末期人們?nèi)匀徽J(rèn)為硝酸酯類藥物治療心絞痛的機(jī)制是通過降低血壓起作用。進(jìn)一步的研究工作發(fā)現(xiàn)了硝酸酯藥物的血液動力學(xué)作用,硝酸酯的應(yīng)用也就不僅限于預(yù)防心絞痛的治療了。
60年代初,硝酸甘油的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)硝酸酯可擴(kuò)張靜脈容量血管,減少血液回流心室,結(jié)果心室容量充盈壓及室壁張力減小。隨后發(fā)現(xiàn)硝酸酯可擴(kuò)張動脈血管及冠狀動脈。然而,這組藥物的臨床作用并非是由于血壓的下降,而是由于前后負(fù)荷降低后心肌的氧需減少,同時由于擴(kuò)張冠狀動脈的作用,心肌的血液供應(yīng)增加。對硝酸甘油及硝酸異山梨酯的深入研究及對其血液動力學(xué)作用的認(rèn)識開辟了硝酸酯藥物治療的新領(lǐng)域。
70年代初已注意到硝酸酯藥物可降低心臟前后負(fù)荷,對于急性及慢性心功能不全的治療有益。70年代中期廢止了對于心肌梗死治療的禁忌。Franeiosa, Gold及Flaherty對硝酸酯用于心肌梗死治療的血液動力學(xué)效應(yīng)及用于心肌梗死治療減少梗死面積的作用進(jìn)行了系統(tǒng)的研究。最終制定出了靜脈使用的硝酸甘油和硝酸異山梨酯的治療方案。而目前,離開硝酸酯的心梗治療將會是不可思議的。
1987年發(fā)現(xiàn)硝酸酯類藥物均通過NO起作用。冠心病患者EDRF產(chǎn)生不足,硝酸酯藥物可以補(bǔ)充其不足的EDRF,用于心絞痛的治療。與EDRF不同,硝酸酯藥物不需依賴于完整的內(nèi)皮起效,即使冠脈血管存在嚴(yán)重的動脈粥樣硬化病變,使用硝酸酯藥物可擴(kuò)張血管,抑制血小板聚集。更為有趣的是在無內(nèi)皮或內(nèi)皮受損血管,硝酸酯藥物的作用更顯著,意味著硝酸酯藥物在最需要它的地方作用最明顯,血管狹窄的階段效果最好。硝酸酯模擬內(nèi)源性釋放系統(tǒng),具有廣闊的治療前景。
(三)硝酸酯類藥物可能的有益作用
2000年Niemeyer等人總結(jié)了120年來硝酸酯類的研究結(jié)果,將硝酸酯應(yīng)用于心血管臨床可能的有益作用總結(jié)如下:
⑴擴(kuò)張冠狀動脈;⑵降低心臟前、后負(fù)荷;⑶使血流向心內(nèi)膜的易損區(qū)重新分布;⑷可用于高血壓危象治療;⑸用于成人呼吸窘迫綜合征;⑹改善心室重構(gòu);⑺抑制血小板聚集;⑻抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮;⑼保護(hù)血管內(nèi)皮防止過氧化;⑽抑制LDL過氧化。
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