編者按:隨著糖尿病自然病程的進(jìn)展,基礎(chǔ)胰島素治療后糖化血紅蛋白(HbA1c)達(dá)標(biāo)的患者維持治療一段時(shí)間后血糖控制不佳,需要及時(shí)優(yōu)化為兼顧空腹血糖(FPG)和餐后血糖(PPG)的預(yù)混胰島素類(lèi)似物的方案。那么:如何從基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素治療?又如何調(diào)整預(yù)混胰島素的劑量呢?下面小編推薦兩個(gè)絕招秘技,助您輕松靈活使用預(yù)混胰島素,助力患者血糖達(dá)標(biāo)。
近30 年來(lái),我國(guó)糖尿病患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì),成人糖尿病患者人數(shù)高達(dá)1.164億,患病人數(shù)位居全球首位【1】,給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
中國(guó)新診斷的2型糖尿病(T2DM)患者以餐后血糖升高為主【2】,這可能與中國(guó)患者胰島β細(xì)胞功能的衰退更顯著、飲食結(jié)構(gòu)多以碳水化合物為主有關(guān)。
預(yù)混胰島素能同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素,控制餐后血糖的同時(shí)兼顧空腹血糖,更適合我國(guó)T2DM患者。因此掌握預(yù)混胰島素的臨床使用技巧尤為重要。那么當(dāng)基礎(chǔ)胰島素控制不佳時(shí)如何轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素治療?又如何調(diào)整預(yù)混胰島素的劑量呢?下面我們將結(jié)合臨床案例,解析預(yù)混胰島素的臨床使用技巧。
Q1:如何從基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素治療?
A1:基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素BID的具體方法【3】:將基礎(chǔ)胰島素日劑量等量轉(zhuǎn)換,并1:1分配于早、晚餐前,后續(xù)根據(jù)血糖情況進(jìn)一步調(diào)整劑量。
秘技1: 基礎(chǔ)轉(zhuǎn)預(yù)混,等量1:1,so easy!
解密1:
1、 案例資料【4】
患者,男,57歲。主訴:確診糖尿病11年,出現(xiàn)雙眼視物模糊、口干、多飲3個(gè)月。患者于11年前確診T2DM,口服二甲雙胍0.5g tid降糖治療。因血糖控制不佳,5年前開(kāi)始加用阿卡波糖50 mg tid;2年前換用甘精胰島素 10U qd加二甲雙胍治療。患者定期自測(cè)血糖,自述餐后血糖控制不佳。入院前治療方案是甘精胰島素 12U qd、二甲雙胍0.5g tid。
體格檢查:身高164cm,體重71.6kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)26.6kg/m2,血壓 120/80mmHg。
輔助檢查:心電圖、神經(jīng)電生理檢查均正常。眼底造影顯示糖尿病視網(wǎng)膜病變(右眼III期,左眼II期)。
實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)血糖:空腹血糖8.7mmol/L,餐后2小時(shí)血糖14.9mmol/L,HbA1c 8.7%。(2)血脂:甘油三酯(TG)1.6mmol/L,總膽固醇(TC)4.8mmol/L。(3)腎功能:肌酐79μmol/L,尿素氮3.2mmol/L。(4)尿:尿酮體、尿蛋白均陰性。
入院診斷:2型糖尿病,糖尿病視網(wǎng)膜病變。
2、 診療經(jīng)過(guò)
入院后完善相關(guān)檢查,予以諾和銳? 30 BID(早6U,晚6U,餐時(shí)注射)和二甲雙胍1g bid治療。后依據(jù)早晚餐前血糖水平調(diào)整諾和銳? 30劑量為早16U,晚12U注射。
出院后繼續(xù)上述降糖方案。
3、 隨訪結(jié)果
此患者轉(zhuǎn)換為諾和銳? 30 BID治療三個(gè)月后,HbA1c、空腹及餐后血糖控制達(dá)標(biāo),患者未訴低血糖。
4、 案例點(diǎn)評(píng)
該患者有糖尿病11年,早期口服兩種降糖藥(二甲雙胍+阿卡波糖),后改為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療2年,HbA1c >8%,空腹及餐后血糖均控制不佳,餐后血糖增幅6.2mmol/L。入院后棄用甘精胰島素方案,優(yōu)化為門(mén)冬胰島素30 ( bid )+二甲雙胍(1g,bid ),實(shí)現(xiàn)了血糖的良好控制。
該案例治療成功的啟示在于:隨著糖尿病病程的進(jìn)展,T2DM患者接受基礎(chǔ)胰島素治療3-6個(gè)月后 HbA1c達(dá)標(biāo)可能性開(kāi)始下降,提示需及時(shí)調(diào)整治療方案【5-6】。
中國(guó)4200研究【7】發(fā)現(xiàn),使用基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍±另一種OAD 血糖無(wú)法控制的T2DM患者,優(yōu)化為預(yù)混胰島素類(lèi)似物BID治療后,HbA1c能夠降低 1.6%, FPG進(jìn)一步降低,早、晚餐后血糖較基線明顯下降且接近或達(dá)到目標(biāo)值,證實(shí)了基礎(chǔ)胰島素療效不佳轉(zhuǎn)為門(mén)冬胰島素30的有效性和安全性。
TIPS:
轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)【3】:(1)治療3個(gè)月,如空腹血糖已達(dá)標(biāo),但HbA1c或餐后血糖仍高于目標(biāo)值;(2)或基礎(chǔ)胰島素日劑量超過(guò)0.4~0.6U/kg;(3)或基礎(chǔ)胰島素治療后,餐后血糖增幅≥3mmol/L。
轉(zhuǎn)換方法【3】:將基礎(chǔ)胰島素日劑量等量轉(zhuǎn)換,并1:1分配于早、晚餐前,后續(xù)根據(jù)血糖情況進(jìn)一步調(diào)整劑量。
Q2:如何調(diào)整預(yù)混胰島素的劑量?
A2:根據(jù)空腹和晚餐前血糖分別調(diào)整晚、早餐前用量。通常每3~5天調(diào)整1次,每次調(diào)整的劑量為0~4U,直至血糖達(dá)標(biāo)【8-13】。
秘技2:有計(jì)劃、有步驟、小步快跑,平穩(wěn)降糖!更簡(jiǎn)易的劑量調(diào)整方案,更easy!
解密2:
1、 案例資料【14】
患者,男,48歲。主訴:確診糖尿病3個(gè)月,出現(xiàn)多飲、多尿、多食2周?;颊哂?個(gè)月前測(cè)空腹血糖12.8mmol/L,確診為T(mén)2DM,后口服二甲雙胍1g bid降糖治療。2周前出現(xiàn)多飲、多尿、多食,就診復(fù)測(cè)空腹血糖 12.1mmol/L,2h餐后血糖 18.1mmol/L,HbA1c 10.1 %。起始諾和銳? 早6U 晚6U bid,后調(diào)整劑量至早12U晚12U bid。
體格檢查:身高170cm,體重82.1kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)28.4kg/m2,血壓 120/80mmHg。
輔助檢查:B超顯示脂肪肝。
實(shí)驗(yàn)室檢查:空腹血糖10.8mmol/L,餐后2小時(shí)血糖16.4mmol/L。
入院診斷:2型糖尿病,脂肪肝。
2、 診療經(jīng)過(guò)
入院后,首先根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前劑量,然后根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前劑量。每3-5天調(diào)整一次注射劑量。諾和銳? 30 最終劑量為早18U,晚20U,餐時(shí)注射,聯(lián)合二甲雙胍1g bid。
出院后繼續(xù)上述降糖方案。
3、 隨訪結(jié)果
此患者諾和銳? 30 早18U,晚20U,餐時(shí)注射,聯(lián)合二甲雙胍1g bid治療三個(gè)月后,血糖基本達(dá)標(biāo),期間未出現(xiàn)低血糖?;颊咭缽男约?,對(duì)降糖方案滿意。
4、 案例點(diǎn)評(píng)
該患者3個(gè)月前確診糖尿病,起始預(yù)混胰島素諾和銳?治療2周,血糖控制不佳。入院后,結(jié)合血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果,按照每日2次預(yù)混胰島素治療方案的劑量調(diào)整方法(見(jiàn)下表),根據(jù)空腹和晚餐前血糖分別調(diào)整晚、早餐前用量。每3~5天調(diào)整1次,每次調(diào)整的劑量為0~4U,直至血糖達(dá)標(biāo)【8-13】。該患者治療的成功經(jīng)驗(yàn)在于預(yù)混胰島素的劑量調(diào)整有計(jì)劃、有步驟,堅(jiān)持了小步快跑、平穩(wěn)降糖的原則,兼顧了降糖方案的安全性和便利性。
當(dāng)然,上述劑量調(diào)整方案血糖水平分層較多,胰島素劑量加減值不一,比較復(fù)雜,臨床實(shí)踐中也可按情況需要使用更簡(jiǎn)易的劑量調(diào)整方案(見(jiàn)下表) 【15】。
總之,隨著糖尿病自然病程的進(jìn)展,當(dāng)基礎(chǔ)胰島素血糖控制不佳時(shí),需要及時(shí)優(yōu)化為兼顧FPG和PPG的預(yù)混胰島素類(lèi)似物BID的降糖方案。臨床實(shí)踐證實(shí),預(yù)混胰島素類(lèi)似物BID在控制餐后血糖和空腹血糖方面均可實(shí)現(xiàn)滿意的療效,并且注射方案簡(jiǎn)便,劑量調(diào)整簡(jiǎn)易,患者依從性好。
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