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編者按：隨著糖尿病自然病程的進(jìn)展，基礎(chǔ)胰島素治療后糖化血紅蛋白(HbA1c）達(dá)標(biāo)的患者維持治療一段時(shí)間后血糖控制不佳，需要及時(shí)優(yōu)化為兼顧空腹血糖（FPG）和餐后血糖(PPG)的預(yù)混胰島素類似物的方案。那么：如何從基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素治療？又如何調(diào)整預(yù)混胰島素的劑量呢？下面小編推薦兩個(gè)絕招秘技，助您輕松靈活使用預(yù)混胰島素，助力患者血糖達(dá)標(biāo)。

 

近30 年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，成人糖尿病患者人數(shù)高達(dá)1.164億，患病人數(shù)位居全球首位【1】，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

 

中國(guó)新診斷的2型糖尿病(T2DM)患者以餐后血糖升高為主【2】，這可能與中國(guó)患者胰島β細(xì)胞功能的衰退更顯著、飲食結(jié)構(gòu)多以碳水化合物為主有關(guān)。

 

預(yù)混胰島素能同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，控制餐后血糖的同時(shí)兼顧空腹血糖，更適合我國(guó)T2DM患者。因此掌握預(yù)混胰島素的臨床使用技巧尤為重要。那么當(dāng)基礎(chǔ)胰島素控制不佳時(shí)如何轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素治療？又如何調(diào)整預(yù)混胰島素的劑量呢？下面我們將結(jié)合臨床案例，解析預(yù)混胰島素的臨床使用技巧。

 

Q1：如何從基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素治療？

 

A1：基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素BID的具體方法【3】：將基礎(chǔ)胰島素日劑量等量轉(zhuǎn)換，并1:1分配于早、晚餐前，后續(xù)根據(jù)血糖情況進(jìn)一步調(diào)整劑量。

 

秘技1： 基礎(chǔ)轉(zhuǎn)預(yù)混，等量1:1，so easy！

 

解密1：

1、 案例資料【4】

患者，男，57歲。主訴：確診糖尿病11年，出現(xiàn)雙眼視物模糊、口干、多飲3個(gè)月。患者于11年前確診T2DM，口服二甲雙胍0.5g tid降糖治療。因血糖控制不佳，5年前開(kāi)始加用阿卡波糖50 mg tid；2年前換用甘精胰島素 10U qd加二甲雙胍治療。患者定期自測(cè)血糖，自述餐后血糖控制不佳。入院前治療方案是甘精胰島素 12U qd、二甲雙胍0.5g tid。

 

體格檢查：身高164cm，體重71.6kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）26.6kg/m2，血壓 120/80mmHg。

 

輔助檢查：心電圖、神經(jīng)電生理檢查均正常。眼底造影顯示糖尿病視網(wǎng)膜病變（右眼III期，左眼II期）。

 

實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血糖：空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖14.9mmol/L，HbA1c 8.7%。（2）血脂：甘油三酯（TG）1.6mmol/L，總膽固醇（TC）4.8mmol/L。（3）腎功能：肌酐79μmol/L，尿素氮3.2mmol/L。（4）尿：尿酮體、尿蛋白均陰性。

 

入院診斷：2型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變。

 

2、 診療經(jīng)過(guò)

入院后完善相關(guān)檢查，予以諾和銳? 30 BID（早6U，晚6U，餐時(shí)注射）和二甲雙胍1g bid治療。后依據(jù)早晚餐前血糖水平調(diào)整諾和銳? 30劑量為早16U，晚12U注射。

 

出院后繼續(xù)上述降糖方案。

 

3、 隨訪結(jié)果

此患者轉(zhuǎn)換為諾和銳? 30 BID治療三個(gè)月后，HbA1c、空腹及餐后血糖控制達(dá)標(biāo)，患者未訴低血糖。

 

4、 案例點(diǎn)評(píng)

該患者有糖尿病11年，早期口服兩種降糖藥（二甲雙胍＋阿卡波糖），后改為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療2年，HbA1c >8%，空腹及餐后血糖均控制不佳，餐后血糖增幅6.2mmol/L。入院后棄用甘精胰島素方案，優(yōu)化為門冬胰島素30 ( bid )＋二甲雙胍（1g，bid )，實(shí)現(xiàn)了血糖的良好控制。

 

該案例治療成功的啟示在于：隨著糖尿病病程的進(jìn)展，T2DM患者接受基礎(chǔ)胰島素治療3-6個(gè)月后 HbA1c達(dá)標(biāo)可能性開(kāi)始下降，提示需及時(shí)調(diào)整治療方案【5-6】。

 

中國(guó)4200研究【7】發(fā)現(xiàn)，使用基礎(chǔ)胰島素＋二甲雙胍±另一種OAD 血糖無(wú)法控制的T2DM患者，優(yōu)化為預(yù)混胰島素類似物BID治療后，HbA1c能夠降低 1.6%， FPG進(jìn)一步降低，早、晚餐后血糖較基線明顯下降且接近或達(dá)到目標(biāo)值，證實(shí)了基礎(chǔ)胰島素療效不佳轉(zhuǎn)為門冬胰島素30的有效性和安全性。

 

TIPS：

轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)【3】：（1）治療3個(gè)月，如空腹血糖已達(dá)標(biāo)，但HbA1c或餐后血糖仍高于目標(biāo)值；（2）或基礎(chǔ)胰島素日劑量超過(guò)0.4~0.6U/kg；（3）或基礎(chǔ)胰島素治療后，餐后血糖增幅≥3mmol/L。

 

轉(zhuǎn)換方法【3】：將基礎(chǔ)胰島素日劑量等量轉(zhuǎn)換，并1:1分配于早、晚餐前，后續(xù)根據(jù)血糖情況進(jìn)一步調(diào)整劑量。

 

Q2：如何調(diào)整預(yù)混胰島素的劑量？

 

A2：根據(jù)空腹和晚餐前血糖分別調(diào)整晚、早餐前用量。通常每3～5天調(diào)整1次，每次調(diào)整的劑量為0～4U，直至血糖達(dá)標(biāo)【8-13】。

 

秘技2：有計(jì)劃、有步驟、小步快跑，平穩(wěn)降糖！更簡(jiǎn)易的劑量調(diào)整方案，更easy！

 

解密2：

1、 案例資料【14】

患者，男，48歲。主訴：確診糖尿病3個(gè)月，出現(xiàn)多飲、多尿、多食2周?；颊哂?個(gè)月前測(cè)空腹血糖12.8mmol/L，確診為T2DM，后口服二甲雙胍1g bid降糖治療。2周前出現(xiàn)多飲、多尿、多食，就診復(fù)測(cè)空腹血糖 12.1mmol/L，2h餐后血糖 18.1mmol/L，HbA1c 10.1 %。起始諾和銳? 早6U 晚6U bid，后調(diào)整劑量至早12U晚12U bid。

 

體格檢查：身高170cm，體重82.1kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）28.4kg/m2，血壓 120/80mmHg。

 

輔助檢查：B超顯示脂肪肝。

 

實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.4mmol/L。

入院診斷：2型糖尿病，脂肪肝。

 

2、 診療經(jīng)過(guò)

入院后，首先根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前劑量，然后根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前劑量。每3-5天調(diào)整一次注射劑量。諾和銳? 30 最終劑量為早18U，晚20U，餐時(shí)注射，聯(lián)合二甲雙胍1g bid。

 

出院后繼續(xù)上述降糖方案。

 

3、 隨訪結(jié)果

此患者諾和銳? 30 早18U，晚20U，餐時(shí)注射，聯(lián)合二甲雙胍1g bid治療三個(gè)月后，血糖基本達(dá)標(biāo)，期間未出現(xiàn)低血糖?；颊咭缽男约眩瑢?duì)降糖方案滿意。

 

4、 案例點(diǎn)評(píng)

該患者3個(gè)月前確診糖尿病，起始預(yù)混胰島素諾和銳?治療2周，血糖控制不佳。入院后，結(jié)合血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，按照每日2次預(yù)混胰島素治療方案的劑量調(diào)整方法(見(jiàn)下表)，根據(jù)空腹和晚餐前血糖分別調(diào)整晚、早餐前用量。每3～5天調(diào)整1次，每次調(diào)整的劑量為0～4U，直至血糖達(dá)標(biāo)【8-13】。該患者治療的成功經(jīng)驗(yàn)在于預(yù)混胰島素的劑量調(diào)整有計(jì)劃、有步驟，堅(jiān)持了小步快跑、平穩(wěn)降糖的原則，兼顧了降糖方案的安全性和便利性。

當(dāng)然，上述劑量調(diào)整方案血糖水平分層較多，胰島素劑量加減值不一，比較復(fù)雜，臨床實(shí)踐中也可按情況需要使用更簡(jiǎn)易的劑量調(diào)整方案(見(jiàn)下表) ^【15】。

總之，隨著糖尿病自然病程的進(jìn)展，當(dāng)基礎(chǔ)胰島素血糖控制不佳時(shí)，需要及時(shí)優(yōu)化為兼顧FPG和PPG的預(yù)混胰島素類似物BID的降糖方案。臨床實(shí)踐證實(shí)，預(yù)混胰島素類似物BID在控制餐后血糖和空腹血糖方面均可實(shí)現(xiàn)滿意的療效，并且注射方案簡(jiǎn)便，劑量調(diào)整簡(jiǎn)易，患者依從性好。

參考文獻(xiàn)：

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【3】《2型糖尿病起始胰島素后方案轉(zhuǎn)換的臨床指導(dǎo)建議》編寫委員會(huì).中華糖尿病雜志,2018;10(2):97-102

【4】改編自Yang W. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Apr;150:158-166.

【5】Baxter M, et al. Diabetes Ther. 2020;11(7):1481-1496.

【6】Peng XV, et al.Diabetes Ther. 2020 Nov;11(11):2629-2645.

【7】Yang W,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Mar 11;150:158-166.

【8】中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志. 2018;10(1):4-67.

【9】諾和銳^? 30筆芯說(shuō)明書

【10】Unnikrishnan, et al. Int J Clin Pract, 2009; 63: 1571–1577.

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【12】Wenying Yang et al, Diabetes Care. 2008; 31: 852-856.

【13】Yang wenying et al.J Diabetes Investig 2016; 7: 85–93.

【14】基于楊文英,等.中國(guó)醫(yī)刊.2013,48(1):28-30.

【15】Wu T et al. Diabetes Ther. 2015;6(3):273-87.