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    隨著國際肝病會議上新數(shù)據(jù)的公布，臨床醫(yī)生現(xiàn)在能夠為一開始不在直接抗病毒治療方案試驗范圍中的患者（例如腎衰竭和失代償期肝硬化的患者）提供明智的推薦。

    “對于我自己和其他臨床醫(yī)生而言，EASL公布的數(shù)據(jù)對關(guān)于如何處理腎衰竭的患者是有***意義的。在會議前，我們真的不知道該怎么做。我們沒有數(shù)據(jù)庫來支持我們的結(jié)果，現(xiàn)在我們有了。”

    HCV合并腎衰竭患者

    Michael R. Charlton博士在Take Home from the ILC中解釋道，RUBY-1試驗顯示，ombitasvir, paritaprevir和利托那韋+dasabuvir （Viekira Pak, AbbVie）在14位腎衰竭的患者中顯示出了積極的作用，有待于進一步的數(shù)據(jù)證實。現(xiàn)在我們能夠證實這一預(yù)測（基于以前的藥代動力學(xué)研究），這些藥物應(yīng)該不會導(dǎo)致腎衰竭的患者出現(xiàn)任何特殊的問題。沒有以前沒見過的新的或獨特的不良反應(yīng)，盡管利巴韋林所導(dǎo)致的血紅蛋白降低相關(guān)的藥物中斷相當(dāng)常見。C-SURFER試驗（樣本量更大）中出現(xiàn)了更加令人印象深刻的結(jié)果。Catherine T. Frenette博士引用了患者的基本資料，該試驗檢測了還未被批準使用的方案——grazoprevir/elbasvir （Merck）的作用。

    這告訴我們可以常規(guī)應(yīng)用這些藥物治療這些以前難以處理的患者?，F(xiàn)在的問題是，在沒有修改說明書的情況下，這些藥物能否用于這些患者。現(xiàn)在輪到個別臨床醫(yī)生和他們的患者來決定這些數(shù)據(jù)是否足夠充分。

    對于我而言，當(dāng)我從維也納回來看到了一位基因型為4型的患者時，這個問題就有了答案。該患者出現(xiàn)了橋接纖維化，他對渴望進行抗病毒治療，因為如果沒有治愈，他的腎病醫(yī)生不會給他移植一個新的腎臟。

    從早期的研究中，我們知道3D方案對于基因型為4型的患者非常有效（即使ombitasvir/paritaprevir/利托那韋方案的效果也很好，尤其是聯(lián)用利巴韋林時效果更好），因此在為這一患者進行推薦時我感到很舒服，他非?？释M行治療，一刻都不想耽擱，在我看來，RUBY-1試驗中有足夠的數(shù)據(jù)支持給予這一方案。

    考慮到腎衰竭的患者的治療的緊急程度不同，包括像我的患者一樣，晚期纖維化的患者的腎移植是否被病毒血癥所耽誤，還有個性化治療的空間。

    因此，基于某人的觀點，EASL是一個轉(zhuǎn)折點，它使我們有能力去決定對這些腎衰竭的患者進行積極的治療，而不需要等待進一步的數(shù)據(jù)。還有令人鼓舞的小樣本的病例報告顯示腎衰竭的患者應(yīng)用sofosbuvir進行治療，但是sofosbuvir是經(jīng)腎排出的，現(xiàn)在還未確定使用的劑量，也沒有給藥的推薦。這一問題正在研究當(dāng)中。

    HCV合并失代償期肝硬化患者

    此外，SOLAR-2試驗數(shù)據(jù)的公布再次確認了2014年AASLD會議上公布的在失代償期肝硬化患者中進行的SOLAR-1試驗的結(jié)果。

    對于失代償期肝硬化的患者的治療，一個從早期的會議中回來的醫(yī)生與可能會去參加這一會議的醫(yī)生的觀點完全不同。在維也納，我們看到了與SOLAR-2試驗幾乎一樣的結(jié)果，確定了ledipasvir/sofosbuvir聯(lián)合利巴韋林方案的持續(xù)病毒學(xué)緩解率為85%-90%,令我感到意外的是，12周的治療貌似與24周一樣有效。即使治愈率與非晚期肝病患者所取得的95%以上有一定差距，現(xiàn)在經(jīng)過12個周的治療，我們能夠使病的最嚴重的患者的治愈率接近90%就已經(jīng)非常不可思議了?，F(xiàn)在，我們不知道我們是否能夠在這一人群中避免使用利巴韋林，因為兩個研究中所有的治療組都使用了包含利巴韋林的方案。

    但是Mitchell L. Shiffman博士提出，這一數(shù)據(jù)提出了新的難題，我們有能力治愈失代償期肝硬化是否意味著你應(yīng)該治愈所有人。

    這貌似是一個愚蠢的問題，但是這個問題真的是意義深遠，尤其是對于非常晚期的失代償期肝硬化患者，例如Child分級為C級、MELD評分非常高的患者（超過20分，SOLAR試驗中大多數(shù)患者MELD評分低于20分）。這是因為患者已經(jīng)到達了一個無法恢復(fù)的程度，已經(jīng)太晚了無法通過抗病毒來改善患者的生活質(zhì)量或挽救他們的生命。事實上通過降低MELD評分，你反而可能耽誤肝移植列表中的患者進行肝移植。

    耽誤患者進行肝移植，還可能伴隨著法醫(yī)學(xué)的后果。在以后的幾年里，我們要更加努力的進行研究，從而找到這一無法恢復(fù)的臨界點。一旦超過了這一臨界點，即使我們能夠治愈這一疾病，我們也不應(yīng)該開始進行治療。一些患者等進行肝移植以后再進行抗病毒治療可能會更加舒適。尤其是目前移植后進行抗病毒治療的數(shù)據(jù)非常的鼓舞人心。

    編譯自：New Data Immediately Changes Practice in Renal Failure, Decompensated Cirrhosis. Healio, 2015.