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    作為臨床醫(yī)生，我們比較熟悉的內分泌疾病主要包括糖尿病、甲狀腺疾病、高血壓及骨代謝疾病等。隨著現(xiàn)代社會的高速發(fā)展以及社會老齡化的進程加速，這幾類疾病的發(fā)病率逐年增加，其患病率甚至可以達到人群的30%.

    20世紀初，由于激素檢測技術的落后，人們對下丘腦垂體疾病的認識僅僅限于臨床有明顯表型的疾病，如激素分泌性垂體瘤庫欣綜合征和肢端肥大癥；垂體激素分泌減少的侏儒癥、席漢綜合征以及具有典型的宦官面容的男特性功能低減等疾病。隨著放射免疫檢測技術的發(fā)展，自20世紀 70年代后期始，很多垂體激素尤其是下丘腦神經(jīng)垂體分泌的皮克級的激素得以精確地定量測定。因此越來越多的下丘腦垂體疾病被大家所認識。由于下丘腦垂體疾病涉及解剖學、影像學、病理學、診斷學以及治療學等多學科交叉領域，早在20世紀90年代末，歐美等發(fā)達國家的醫(yī)生學者已經(jīng)將下丘腦垂體相關疾病的研究和繼續(xù)教育組織單獨創(chuàng)立了神經(jīng)內分泌學會[歐洲神經(jīng)內分泌學會（ENEA）的活躍度相對比較突出].神經(jīng)內分泌學會的會員涵蓋了內分泌科、神經(jīng)外科、兒科、放射影像科、放療科、眼科、婦科以及核醫(yī)學科等多學科領域的專家學者。因此，對于這類疾病的早期診斷和治療，需要建立一個多學科的平臺，提高大家對該類疾病的診斷和治療認識，使更多的患者獲益。

    垂體瘤是發(fā)生在垂體上的腫瘤，通常又稱為垂體腺瘤，是常見的神經(jīng)內分泌腫瘤之一，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%——15%.絕大多數(shù)的垂體腺瘤都是良性腫瘤。隨著垂體瘤檢測水平的不斷提高，近年來垂體瘤的發(fā)病有逐年增加的趨勢。目前中國缺乏垂體瘤流行病學的調查資料。根據(jù)歐美流行病學調查，有癥狀的垂體腺瘤發(fā)病率是 75/10萬——15/10萬。在正常死亡病人尸檢過程當中，垂體腺瘤發(fā)病率各家報道不一，從9%到65%不等。國外有一組研究表明，隨機抽樣選擇100名正常人做鞍區(qū)的核磁共振檢查，垂體瘤的檢出率為16%——19%,說明垂體瘤的檢出率是非常高的，只是多數(shù)患者沒有表現(xiàn)出臨床癥狀而已。正是由于患者的早期癥狀隱匿，導致很多患者就診時，已經(jīng)發(fā)展成為大腺瘤，失去了最佳的治療時機。

    以下就臨床醫(yī)生最常見的垂體瘤相關問題進行討論。

    1、垂體瘤常見臨床癥狀

    有很多醫(yī)學生和進修醫(yī)師最疑惑的問題就是：“下丘腦垂體疾病涉及面太廣，患者初診時主訴特別多，如何能夠經(jīng)過簡單有序的問診，在短時間內作出正確的判斷？”是的，由于該類疾病的復雜性，患者主訴往往特別多，抓不住主線，造成第一次就診時很難想到是下丘腦垂體疾病。其實每一類疾病都有其各自的規(guī)律，這一類疾病的問診主要從“吃、喝、拉、撒、睡、性”這幾個方面著手，每一個方面都仔細問診就能從中發(fā)現(xiàn)端倪，找到診斷的出口。一般有經(jīng)驗的醫(yī)生經(jīng)過詳細的問診，診斷結果便會“八九不離十”.以垂體瘤為例，其臨床癥狀分為以下4類：

    （1）各種垂體激素分泌增多引起的臨床表現(xiàn)。

    （2）垂體瘤壓迫周圍細胞組織引起的相應激素分泌減少的臨床表現(xiàn)：如腎上腺皮質功能低減可以表現(xiàn)為食欲下降、乏力、消瘦、低血壓、低血糖、容易感冒等；甲狀腺功能低減可以表現(xiàn)為怕冷、食欲下降、皮膚粗糙、脫發(fā)、便秘等，在兒童可以表現(xiàn)為癡呆、生長遲緩等；性腺功能低減可以表現(xiàn)為男性女性不育、**下降、女性月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)、男性陽痿等臨床表現(xiàn)；生長激素分泌減少，在兒童可以表現(xiàn)為身材矮小，在成人可以表現(xiàn)為身體脂肪集中在腹部、肌肉松弛萎縮、衰老、自我認知程度下降、骨質疏松、抵抗力下降、性功能低減等。

    （3）周圍結構受壓癥狀：腫瘤向鞍上生長壓迫視交叉，會表現(xiàn)為視力下降、視野缺損等，臨床上患者通常會主訴經(jīng)常被撞傷等；若是腫瘤侵犯了垂體周圍的神經(jīng)血管叢海綿竇，會出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀如上眼瞼下垂、瞳孔變大等臨床表現(xiàn)。

    （4）垂體卒中：腫瘤在生長過程中由于血管**差或腫瘤血管的異常生長，在一定的誘因下，會出現(xiàn)腫瘤出血，瘤體組織的壞死。若是腫瘤完全出血壞死，腫瘤包膜破裂，會有劇烈的頭痛、惡心嘔吐甚至失明、昏迷，需要外科急診手術處理。多數(shù)垂體瘤的卒中表現(xiàn)為不完全或部分垂體卒中，可以是輕度的頭痛、惡心嘔吐伴全身不適，不需要特殊處理，患者的癥狀會在幾周內自行緩解，某些激素分泌型腫瘤的臨床癥狀減輕。非完全性的垂體卒中常常被漏診和誤診。垂體瘤通常發(fā)生于青壯年時期，常常會影響患者的生長發(fā)育、生育能力、學習和工作能力。垂體瘤的臨床表現(xiàn)千差萬別，患者首診的科室也會相對分散，最常見的就診科室為內分泌科、神經(jīng)外科、婦科、眼科、皮膚科、骨科、男科以及皮膚科等等。在某些基層和?？漆t(yī)院，由于缺乏垂體瘤綜合治療的中心，患者往往輾轉多個科室，長期得不到正確的診斷和治療，從而貽誤了病情，給患者造成了不必要的精神和物質的壓力。

    2、垂體瘤的分類

    垂體瘤可以按照腫瘤的大小、是否分泌相關激素以及是否有海綿竇及周圍組織的侵襲來分類。根據(jù)腫瘤大小的不同，垂體瘤分為垂體微腺瘤（直徑<25px）、垂體腺瘤（直徑≥25px）以及巨大腺瘤。根據(jù)分泌激素的不同，又可以分為激素分泌性垂體瘤和無功能腺瘤。根據(jù)周圍組織的侵襲程度神經(jīng)外科通常按照海綿竇侵犯的 knosp分級標準進行分級，神經(jīng)外科醫(yī)生常采用此分級評估手術療效。垂體腫瘤的大小與治療預后關系密切。大約70%以上的垂體無功能瘤是不需要治療的，若沒有相應的垂體功能低減的情況，臨床上可以長期隨診。若在隨診的過程中出現(xiàn)相應的臨床癥狀，如腫瘤生長速度加快、壓迫了周圍的組織（如視野缺損等）及垂體功能低下等情況可以考慮手術治療。

    3、激素分泌性垂體瘤的類型

    激素分泌性腫瘤是垂體瘤中臨床表現(xiàn)最為復雜、治療方法的選擇多樣、臨床預后轉歸各異的一類垂體瘤。根據(jù)激素分泌種類的不同，激素分泌性垂體瘤可以分為以下幾種：

    （1）泌乳素（PRL）分泌型垂體瘤。多數(shù)為女性患者，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不育。男性患者主要表現(xiàn)為男特性功能低減，如**下降、陽痿和不育。

    （2）生長激素（GH）分泌型垂體瘤。主要表現(xiàn)為巨人癥（發(fā)生在骨骺未閉合的青少年患者）、面容改變、手足粗大（穿鞋子尺碼增加）、多汗、骨關節(jié)病變、腕管綜合征、手足指（趾）軟組織及關節(jié)的腫脹、血壓升高、血糖升高、冠心病以及甲狀腺、結腸腫瘤等。

    （3）促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌型垂體瘤。主要表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、紫紋（身上紫紅色的皮紋）。

    （4）促甲狀腺激素（TSH）分泌型垂體瘤。主要表現(xiàn)為高代謝的癥狀怕熱、多汗、體重下降、心慌、心房顫動等。

    （5）其他還有卵泡**素（FSH）或黃體生成素（LH）型垂體瘤，臨床主要表現(xiàn)為女性月經(jīng)紊亂、不育，男性主要表現(xiàn)為男特性功能低減、不育等。激素分泌型腫瘤可以是單獨發(fā)生，也可以是兩種以上激素分泌增多的混合性腫瘤，臨床表現(xiàn)也有相應的混合癥狀。

    4、垂體瘤的診斷

    垂體瘤的診斷主要根據(jù)相應的臨床癥狀、體征、垂體激素的檢測以及影像學的檢查等做出診斷。

    垂體激素在很多實驗室，甚至基層醫(yī)院都已經(jīng)能夠檢測。但是在臨床診療過程中，往往過于依賴實驗室檢查，而忽略了垂體激素的分泌節(jié)律對取血時間的特殊要求，使得很多患者的激素測定結果無法判斷。

    在垂體分泌的激素當中，GH、ACTH和 PRL的分泌有明顯的晝夜節(jié)律，并且都是應激激素。其中GH和 ACTH的臨床取血時間應改為上午 8點（空腹），并且取血前應該在安靜的狀態(tài)下休息半個小時以上。而血 PRL的測定應該是在上午 10點至下午2點之間取血，嚴格講，應該是在進食單純碳水化合物的非饑餓狀態(tài)下測定的 PRL結果為谷值，這樣測定的值可以反應患者的非應激狀態(tài)下的血清 PRL水平。

    垂體瘤診斷方面，影像學檢查是非常重要的手段。其中以鞍區(qū)的核磁共振（MRI）檢查對垂體瘤的檢出率最高。通過鞍區(qū)薄層（每1mm掃描1層）增強影像的 MRI檢測，若結合動態(tài)造影 MRI檢測，直徑小至2——3mm的垂體微腺瘤也可以顯像。尤其是對于 ACTH瘤、PRL微腺瘤的早期檢出尤其重要。鞍區(qū)增強 CT顯像對于部分垂體大腺瘤顯像效果好，可以了解鞍底骨質的破壞程度以及蝶竇氣化的程度。同位素標記的 PET-CT的鞍區(qū)顯像對于疑難的 ACTH瘤的檢出有一定的指導意義。

    通過詳細的臨床問診、體格檢查、垂體激素的測定以及影像學的檢測，垂體瘤的診斷不難確定。

    5、垂體瘤的治療策略

    主要根據(jù)腫瘤的大小、是否分泌激素、腫瘤的侵襲性以及患者并發(fā)癥的情況決定治療方案。垂體瘤的治療是一個多科室協(xié)作的綜合治療過程。治療涉及的科室主要包括內分泌科、神經(jīng)外科、放療科、眼科、影像科等。從國內外的回顧性臨床資料可以看出，多科合作的垂體瘤治療中心與單純的?？浦委熤行膶Υ贵w瘤患者的治療效果相比大不相同。所以建議垂體瘤患者應該到具有綜合治療垂體瘤的醫(yī)學中心診治。

    垂體瘤治療主要包括手術、藥物及放射3種治療方法。正是由于沒有一種方法可以達到完全治愈每一種垂體瘤的目標，所以各種治療方法各有利弊，應該根據(jù)患者垂體瘤的大小、激素分泌的情況、并發(fā)癥及共患疾病的情況、患者的年齡、是否有生育要求以及患者的經(jīng)濟情況制定個體化的治療方案。垂體瘤的手術治療是傳統(tǒng)的主流治療方法。

    自從20年前經(jīng)口鼻蝶竇入路手術治療垂體瘤的術式廣泛應用于國內臨床后，垂體瘤患者手術后的損傷感染病例明顯減少，治愈率明顯提高。近年來先進的神經(jīng)內鏡及神經(jīng)外科***技術的應用，使得神經(jīng)外科手術切除垂體瘤的比例明顯提高。但是對于侵襲性垂體瘤，尤其是激素分泌性垂體瘤，術后的復發(fā)率仍然可高達50%以上，所以需要輔以藥物及放射治療。

    關于放療，由于垂體瘤屬于高分化腺瘤，本身對放療的敏感性較差，放療后將近 70%——80%的患者出現(xiàn)垂體功能低減，降低了患者的生存質量，所以放療只適用于手術殘余、不能耐受手術、對藥物不敏感、有共患疾病不能夠接受手術或藥物治療的患者。

    6、垂體瘤的藥物治療與效果

    近年隨著藥物研發(fā)水平的不斷提高，激素分泌性垂體瘤的藥物治療有了長足的進步。

    對于垂體泌乳素分泌型腫瘤，現(xiàn)在的觀點認為，90%以上的患者（無論是微腺瘤還是大腺瘤）都可以用多巴胺激動劑（短效制劑溴隱亭，長效制劑卡麥角林）控制 PRL水平，使腫瘤的體積縮小。只有那些對該類藥物過敏或藥物不耐受、腫瘤壓迫導致的急性癥狀需要急診手術解壓或患者不愿意接受手術治療的泌乳素瘤病人，才選擇手術治療。在服用溴隱亭治療期間，應該逐漸增加溴隱亭的劑量，直到血清 PRL降至正常以后，調整劑量長期維持治療。對于有生育要求的患者，應該在懷孕后停用溴隱亭。孕期定期復查視野，直至產(chǎn)后恢復溴隱亭的治療。對于懷孕后停用溴隱亭出現(xiàn)流產(chǎn)或死胎的患者，應該堅持服藥，直到生產(chǎn)后調節(jié)溴隱亭的劑量。已經(jīng)有大量的臨床經(jīng)驗證明，孕婦服用溴隱亭期間所生的小孩尚未見明顯的畸形和智力的障礙。

    對于生長激素分泌型垂體瘤，近20年的主要進展是生長抑素類似物的應用。該藥物的臨床應用，使得 GH分泌型腫瘤的治愈率明顯提高。近幾年生長抑素類似物長效制劑如長效奧曲肽、索馬杜林等用于臨床，使得患者的依從性大為提高。術前應用該類藥物可以迅速降低患者的血清 GH水平，減輕患者的癥狀、縮小腫瘤的體積，為手術徹底切除腫瘤創(chuàng)造良好的術前條件。生長抑素類似物用于 GH分泌型腫瘤的其他適應癥包括：術后殘余患者、放療后GH尚未降低至正常的患者的過度治療。應用生長激素類似物后，對于那些因伴有心衰、呼吸睡眠暫停、控制不良的高血糖、高血壓的患者，因不能耐受麻醉的患者，提供了術前準備治療的機會。在歐美很多不愿意接受手術治療的患者長期應用生長抑素治療控制腫瘤，也達到了滿意的治療效果。生長抑素類似物用于促甲狀腺激素分泌型腫瘤也取得了滿意的治療效果。應用藥物治療 GH分泌型垂體瘤后，現(xiàn)在已經(jīng)公認，將 GH分泌型腫瘤患者的 GH水平降隨機值<25μg/L或<10μg/L（服糖后的GH值），**（IGF-1）降至年齡匹配的正常人的水平是生化治愈的目標。生長激素分泌型腫瘤的患者不論接受何種治療，都應該達到以下幾個治療目標：消除腫瘤，減少腫瘤的復發(fā)，GH達標，緩解臨床癥狀，盡量保全垂體功能，提高患者的生存質量，延長患者的生存時間。

    所有罹患垂體瘤治療的患者，都應該終身隨診。術前術后定期（每 3——6個月）復查垂體前葉功能，必要時復查鞍區(qū)MRI,監(jiān)控腫瘤的復發(fā)及生長情況。

    隨著年齡的不同，垂體前葉激素分泌的水平也不相同，所以術后半年至1年，應該根據(jù)患者的具體情況，每年做垂體激素的測定，根據(jù)情況替代已經(jīng)低減的垂體激素。尤其是在有腎上腺皮質激素低減的患者，在應激的情況下（發(fā)熱、勞累、疾病等）應該將強的松的劑量（通常替代治療的劑量為 1.25——5 mg/d）增加至替代治療劑量的3——5倍，以防發(fā)生垂體危象。其他激素的替代劑量一般是甲狀腺激素（LT4）50——150μg/d,并且要在腎上腺皮質功能正常的情況下開始替代治療較為安全。至于性激素的替代治療，在泌乳素瘤的患者，由于腫瘤為性激素依賴特性，在藥物控制泌乳素水平的同時，并不主張性激素的替代治療。在其他原因導致的垂體功能低減的患者，補充男性激素時，應該監(jiān)測血液中前列腺抗原（PSA）的水平，使之維持在較低的水平較為安全。垂體腫瘤手術或放療后導致的生長激素缺乏，在兒童可以表現(xiàn)為生長遲緩，在成人 GH缺乏也會引起相應的臨床癥狀（見垂體瘤的臨床表現(xiàn)）。兒童患者在確認腫瘤沒有復發(fā)的情況下，可以用 GH促生長治療。在成人 GH缺乏的患者，若是經(jīng)濟條件允許，沒有已經(jīng)存在的腫瘤或明確的其他腫瘤的家族史，也可以用 GH替代治療。國外已經(jīng)有成人 GH替代治療10余年的臨床經(jīng)驗，國內在成人GH缺乏治療方面才開始起步。隨著 GH制劑價格的下降，更多的成人 GH缺乏的患者將會從中受益。

    綜上所述，垂體瘤是可以通過手術、藥物和放療等多種方法治療，可以有效控制的一組神經(jīng)內分泌良性腫瘤性疾?。◥盒源贵w瘤極為少見）。鑒于其生長部位的特殊性，在對患者進行診斷和治療的同時，應該針對患者垂體瘤性質的不同特點，在多科室（內分泌科、神經(jīng)外科、放療科、眼科、放射影像科等）密切配合下，根據(jù)患者的不同需求，制定出個性化的治療方案。最終使患者的腫瘤得以切除。在終身隨診中，應當警惕腫瘤的復發(fā)，盡量保全患者的垂體功能，使升高的分泌激素降至正常范圍，使降低的垂體激素替代至與年齡相匹配的正常范圍，提高患者的生存質量，延長患者的壽命。