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圖1

圖2

    當(dāng)處理完此患者后，反思本案例，發(fā)現(xiàn)在處理本例患者過(guò)程中，可以看出結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈存在的局限性。

    ★ 結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈是有效的，有很多相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道；

    ★ 然而，通過(guò)上述病例我們知道，該處理方法僅能暫時(shí)性阻斷宮體和宮頸的出血；

    ★ 從止血成功到再次出血的窗口期僅有3分鐘；

    ★ 綜上所述，在處理大出血病例時(shí)，不要將結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈視為一種可以達(dá)到持久性止血的方法（在此次病例處理過(guò)程中，如果不能做到有效控制出血，就應(yīng)盡快考慮做子宮全切術(shù)）。

    Fujii教授還列舉了一個(gè)前置胎盤合并胎盤植入處理“失敗”的病例。小編在此整理了該病例，希望從中能汲取一些教訓(xùn)。

    病例回顧

    本例前置胎盤患者采用了剖腹產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分娩。胎兒娩出后，試圖用手剝離胎盤，但未成功，之后采用剪刀分離胎盤，然而出血量迅猛，超過(guò)了輸血所能達(dá)到的最快速度。此時(shí)醫(yī)生考慮可能是前置胎盤合并胎盤植入，然后試圖通過(guò)結(jié)扎來(lái)止血，但是無(wú)效。之后的2小時(shí)，在嘗試了各種剝離胎盤及止血的措施均無(wú)效之后，醫(yī)生決定行子宮全切術(shù)。子宮切除之后，患者血壓維持困難，最終導(dǎo)致患者心臟驟停而死亡。在搶救的3個(gè)小時(shí)25分鐘之中，包括羊水在內(nèi)的失血量累計(jì)達(dá)19425ml。

    在對(duì)此患者的診治過(guò)程中，存在以下兩方面的問(wèn)題。

    問(wèn)題一、該前置胎盤病例中，醫(yī)生為什么要使用剪刀來(lái)分離胎盤？

    ① 如果難以用手分離胎盤，該前置胎盤很大可能性存在嚴(yán)重粘連或植入。

    ② 實(shí)際上這種情況下不得不使用剪刀分離胎盤。

    ③ 強(qiáng)烈表明，前置胎盤植入高度存在于該病例中。

    問(wèn)題二、為什么這么長(zhǎng)時(shí)間才決定做子宮切除術(shù)？

    ① 子宮下段和宮頸部的出血無(wú)法通過(guò)子宮平滑肌的收縮來(lái)阻斷。

    ② 如果結(jié)扎不能有效封閉血管，應(yīng)盡快行子宮切除術(shù)以挽救患者生命。

    ③ 出血速度過(guò)快，一般超過(guò)輸血速度，這很容易導(dǎo)致患者心臟停搏和術(shù)中死亡。

    針對(duì)宮頸及宮體出血，F(xiàn)ujii教授指出：宮體出血，應(yīng)該采取促進(jìn)子宮平滑肌收縮的方法，具體包括**，縮宮素、**，必要時(shí)行子宮切除術(shù)；宮頸出血，主要是收縮乏力引起的，應(yīng)該采取壓迫止血、縫合出血點(diǎn)、必要時(shí)行子宮切除術(shù)。然而，在處理宮體及宮頸出血時(shí)，往往促進(jìn)子宮平滑肌收縮及糾正收縮乏力的過(guò)程是相輔相成，同步進(jìn)行的。

針對(duì)部分性前置胎盤徒手分離的情況出現(xiàn)的宮頸及宮體出血一般是這樣處理的，宮體出血，應(yīng)該給予**壓迫子宮，縮宮素、**，必要時(shí)行子宮切除術(shù)；伴有部分前置胎盤植入的宮頸出血，主要給予**宮頸，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及宮頸血管殘端，必要時(shí)行子宮切除術(shù)。