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    暈厥是臨床上常見的癥狀，病因很多，機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科。因此，規(guī)范暈厥的診斷與治療十分重要。2006年“暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)”發(fā)布。參照2009ESC和2011加拿大心血管學(xué)會(huì)有關(guān)暈厥的最新指導(dǎo)性文件并結(jié)合近年來的進(jìn)展，劉文玲、胡大一、郭繼鴻、馬長(zhǎng)生等國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域的專家撰寫了《暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2014年更新版）》，全文發(fā)表于《中華內(nèi)科雜志》。該共識(shí)旨在制定一個(gè)適合我國(guó)國(guó)情的暈厥診斷與治療的指導(dǎo)性文件，幫助臨床醫(yī)生確立暈厥診斷，制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?br />
    共識(shí)摘要如下：

    一、暈厥分類

    1.神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥：反射性暈厥根據(jù)涉及的傳出路徑而分為交感性或迷走性。當(dāng)直立位血管收縮反應(yīng)降低導(dǎo)致的低血壓為主要機(jī)制時(shí)，即為血管抑制型，當(dāng)心動(dòng)過緩或心臟收縮能力減弱是主要機(jī)制時(shí)為心臟抑制型，這兩種機(jī)制均存在時(shí)則為混合型。

    2.**性低血壓及直立不耐受綜合征：與反射性暈厥相比，自主神經(jīng)功能衰竭時(shí)交感神經(jīng)反射通路傳出活性慢性受損，因此血管收縮減弱。起立時(shí)，血壓下降，出現(xiàn)暈厥或近似暈厥。**性低血壓為起立時(shí)收縮壓異常減低。

    在病理生理上，反射性暈厥和ANF沒有重疊之處，但二者的臨床表現(xiàn)常有相同之處，有時(shí)會(huì)造成鑒別診斷困難。

    直立不耐受是指直立位時(shí)血液循環(huán)異常導(dǎo)致的癥狀和體征。暈厥是其中一種癥狀，其他癥狀包括：頭暈，先兆暈厥；虛弱、疲勞、心慌、出汗；視覺異常（模糊、光感、視野縮?。?；聽力異常（聽力受損、耳鳴）；頸部疼痛（枕部/頸部周圍和肩部區(qū)域）、后背痛或心前區(qū)疼痛。

    各種臨床直立位不耐受綜合征的臨床特征見表1.其中也包括直立位為主要誘發(fā)因素的反射性暈厥。

   

    3.心源性暈厥：心源性暈厥包括心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管疾病性暈厥。

    （1）心律失常性暈厥：心律失常引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致心輸出量和腦血流明顯下降。

    病態(tài)竇房結(jié)綜合征為竇房結(jié)自主功能異常或竇房傳導(dǎo)異常。這種情況下，暈厥是由于竇性停搏或竇房阻滯導(dǎo)致長(zhǎng)間歇所致。房性快速心律失常突然終止時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)長(zhǎng)間歇（快-慢綜合征）。

    獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重類型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室傳導(dǎo)阻滯）與暈厥相關(guān)。這種情況下，心臟節(jié)律依賴低位起搏點(diǎn)起搏或逸搏。因?yàn)檫@些起搏點(diǎn)開始起搏的時(shí)間較晚，容易發(fā)生暈厥。

    此外，這些低位起搏點(diǎn)的頻率相對(duì)較慢（25——40次/min），心動(dòng)過緩使復(fù)極延長(zhǎng)，容易引發(fā)多形性室性心動(dòng)過速，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。

    陣發(fā)性心動(dòng)過速可能導(dǎo)致暈厥。如果心動(dòng)過速引起的血流動(dòng)力學(xué)異常持續(xù)存在，意識(shí)不能恢復(fù)，則發(fā)展為心臟性猝死。

    一些藥物可引起心動(dòng)過緩和心動(dòng)過速。許多抗心律失常藥物因?yàn)閷?duì)竇房結(jié)功能或房室傳導(dǎo)有抑制作用引起心動(dòng)過緩。

    尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速引起的暈厥并不少見，尤其在女性，這是因?yàn)樗幬镅娱L(zhǎng)QT間期所致，長(zhǎng)QT綜合征的患者尤其多見。導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的藥物有很多種，如抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、神經(jīng)精神科藥物、抗生素、非鎮(zhèn)靜類抗組胺劑等。

    （2）器質(zhì)性心血管疾病性暈厥：當(dāng)血液循環(huán)的需求超過心臟代償能力，心輸出量不能相應(yīng)增加時(shí)，器質(zhì)性心血管疾病患者就會(huì)出現(xiàn)暈厥。引起暈厥最常見的心血管疾病見表2.

   

    當(dāng)暈厥和左室流出道梗阻相關(guān)時(shí)，其原因是機(jī)械性梗阻導(dǎo)致血流減少；但有時(shí)暈厥并不只是心輸出量減少所致，部分可能是因?yàn)榉瓷錂C(jī)制異常，例如主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，暈厥的原因不僅是心輸出量減少，可能部分是因?yàn)檠軘U(kuò)張、反射異常和/或原發(fā)性心律失常。因此，暈厥發(fā)生機(jī)制可能有很多因素參與。

    二、診斷及危險(xiǎn)分層

    （一）初步評(píng)估

    初步評(píng)估的目的是：（1）明確是否是暈厥？（2）是否能確定暈厥的病因？（3）是否是高危患者？

    內(nèi)容包括詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括測(cè)量不同**血壓）、心電圖和酌情選擇如下檢查：（1）頸動(dòng)脈竇**（CSM）；（2）超聲心動(dòng)檢查；（3）24h動(dòng)態(tài)心電圖或?qū)崟r(shí)心電監(jiān)測(cè)；（4）臥立位試驗(yàn)和/或直立傾斜試驗(yàn)；（5）神經(jīng)科檢查或血液檢查。

    短暫意識(shí)喪失包括了各種機(jī)制導(dǎo)致的、以自限性意識(shí)喪失為特征的所有臨床病癥，而暈厥是短暫意識(shí)喪失的一種形式，需要與其他意識(shí)改變鑒別（圖1）。

   

    （二）診斷

    1.反射性暈厥：

    （1）血管迷走性暈厥：暈厥由情緒緊張和長(zhǎng)時(shí)間站立誘發(fā)，并有典型表現(xiàn)如伴有出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。一般無心臟病史。

    （2）情境性暈厥：暈厥發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后。

    （3）頸動(dòng)脈竇過敏綜合征：暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動(dòng)作、頸動(dòng)脈竇受壓（如局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過緊）。

    2.**性低血壓性暈厥：

    （1）發(fā)生在起立動(dòng)作后；

    （2）暈厥時(shí)記錄到血壓降低；

    （3）發(fā)生在開始應(yīng)用或調(diào)整引起血壓降低的藥物劑量之后；（4）存在自主神經(jīng)疾病或帕金森?。?br />
    （5）出血（腸道出血、宮外孕）。

    3.心源性暈厥：

    （1）心律失常性暈厥：心電圖有如下表現(xiàn)之一：①清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩<40次/min,或反復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏≥3s;②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；③交替性左束支和右束支傳導(dǎo)阻滯；④室性心動(dòng)過速或快速型陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；⑤非持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過速、長(zhǎng)QT或短QT間期綜合征、Brugada綜合征等。

    （2）器質(zhì)性心血管疾病性暈厥：暈厥發(fā)生在伴有心房黏液瘤、重度主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞或急性主動(dòng)脈夾層、急性心肌缺血或心肌梗死時(shí)。

    （三）危險(xiǎn)分層

    當(dāng)初步評(píng)估后尚無法明確暈厥原因時(shí)，應(yīng)立即對(duì)患者的主要心血管事件及心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)分層的流程見圖2.

   

    近期（7——30d）有危及生命風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)住院診治或觀察。加拿大心血管病學(xué)會(huì)2011發(fā)表的“暈厥診斷的標(biāo)準(zhǔn)方案”中列出了短期危險(xiǎn)因素（表3）。

   

    主要危險(xiǎn)因素是指多個(gè)研究報(bào)道比較一致的***危險(xiǎn)因素，次要危險(xiǎn)因素是指單個(gè)研究報(bào)道的危險(xiǎn)因素。具備一個(gè)主要危險(xiǎn)因素者應(yīng)緊急（2周內(nèi)）心臟評(píng)估，具備一個(gè)或多個(gè)次要危險(xiǎn)因素者也應(yīng)考慮緊急心臟評(píng)估。

    （四）輔助檢查

    1.CSM:對(duì)年齡大于40歲，不明原因的暈厥患者建議進(jìn)行CSM檢查。當(dāng)**頸動(dòng)脈竇導(dǎo)致心臟停搏時(shí)間>3s和/或收縮壓下降>50mmHg（1mmHg=0.133kPa）時(shí)，診斷為頸動(dòng)脈竇高敏感（CSH），即檢查陽(yáng)性；當(dāng)伴有暈厥時(shí)，則診斷為頸動(dòng)脈竇性暈厥（CSS）。CSS相對(duì)少見，檢查時(shí)要分別在臥位和立位順次**右側(cè)和左側(cè)頸動(dòng)脈竇，10s內(nèi)誘發(fā)暈厥癥狀即可做出診斷，整個(gè)過程要持續(xù)心律和血壓監(jiān)測(cè)。頸動(dòng)脈有斑塊的患者不能作CSM,以免引起腦栓塞。

    2.直立位評(píng)價(jià)：由仰臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)胸部血液流向下肢，導(dǎo)致回心血量降低。當(dāng)缺乏代償機(jī)制時(shí)，血壓下降可導(dǎo)致暈厥。目前有“臥立位試驗(yàn)”,“直立傾斜試驗(yàn)”兩種檢查方法。

    （1）臥立位試驗(yàn)：用于診斷不同類型的直立不耐受綜合征（附件1）。對(duì)可疑**性低血壓者，在平臥位時(shí)和站立3min后用常規(guī)血壓計(jì)分別測(cè)上臂血壓，測(cè)量頻率不應(yīng)超過每分鐘4次；如果需要，也可應(yīng)用持續(xù)性無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)：陽(yáng)性：出現(xiàn)癥狀性血壓下降，與基線值相比收縮壓下降≥20mmHg,或舒張壓下降≥10mmHg.可疑陽(yáng)性：出現(xiàn)無癥狀性血壓下降，與基線值相比收縮壓下降≥20mmHg,或舒張壓下降≥10mmHg,或收縮壓降至90mmHg以下。

    （2）直立傾斜試驗(yàn)：懷疑反射性暈厥者建議進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)（詳見附件）。直立傾斜試驗(yàn)的終點(diǎn)是出現(xiàn)低血壓/心動(dòng)過緩或遲發(fā)型**性低血壓，伴有暈厥或先兆暈厥。

    根據(jù)對(duì)血管或心臟產(chǎn)生抑制的不同，分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型。陰性結(jié)果不能排除反射性暈厥。心臟抑制型的反應(yīng)對(duì)臨床心臟停搏導(dǎo)致的暈厥具有高度預(yù)測(cè)價(jià)值，而血管減壓型、混合型甚至陰性反應(yīng)都不能排除心臟停搏導(dǎo)致的暈厥。

    3.心電監(jiān)測(cè)（無創(chuàng)和有創(chuàng)）：心電監(jiān)測(cè)包括院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)、Holter、體外或植入式循環(huán)記錄儀[植入式Holter,植入性心電記錄器（ILR）]和遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)。

    心電圖監(jiān)測(cè)的建議：

    （1）對(duì)高?；颊吡⒓葱性簝?nèi)心電監(jiān)測(cè)。

    （2）頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者行Holter檢查。

    （3）ILR適應(yīng)癥：

    ①對(duì)高危反復(fù)發(fā)作的不明原因暈厥，預(yù)計(jì)在儀器電池壽命期限內(nèi)癥狀再發(fā)的患者；②經(jīng)過全面檢查不能明確暈厥原因或是否進(jìn)行特殊治療的高危患者；③反復(fù)發(fā)作、造成創(chuàng)傷而懷疑為反射性暈厥患者，在安裝心臟起搏器前評(píng)價(jià)心動(dòng)過緩與臨床癥狀的關(guān)系。

    （4）對(duì)4周以內(nèi)的癥狀期患者可考慮應(yīng)用體外循環(huán)記錄儀。

    （5）遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)適用于長(zhǎng)期隨訪。

    4.心臟電生理檢查：電生理檢查的敏感性和特異性不高。近年來大量無創(chuàng)方法的進(jìn)步（如長(zhǎng)時(shí)程監(jiān)護(hù)表現(xiàn)出更高的診斷價(jià)值）降低了電生理檢查的重要性。不建議在左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）嚴(yán)重減低的患者進(jìn)行電生理檢查，這種情況一致認(rèn)為應(yīng)植入植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD），而不必考慮暈厥的機(jī)制。電生理檢查對(duì)于診斷可疑間歇性心動(dòng)過緩、束支傳導(dǎo)阻滯（幾乎高度房室傳導(dǎo)阻滯）及可疑心動(dòng)過速患者的暈厥仍有價(jià)值。

    適應(yīng)癥：

    （1）缺血性心臟病患者初步評(píng)估提示心律失常為暈厥的原因，已經(jīng)明確有植入ICD指征者除外；（2）伴束支傳導(dǎo)阻滯，無創(chuàng)性檢查不能確診的患者；（3）暈厥前伴有突發(fā)、短陣的心悸，其他無創(chuàng)性檢查不能確診的患者；（4）Brugada綜合征、致心律失常性右心室心肌?。ˋRVC）和肥厚型心肌病患者應(yīng)選擇性進(jìn)行電生理檢查；（5）高危職業(yè)患者，應(yīng)盡可能排除心血管疾病所致暈厥，應(yīng)選擇性進(jìn)行電生理檢查；（6）正常心電圖、無心臟病史、無心悸史者不建議行電生理檢查。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)：

    （1）下列情況電生理檢查具有診斷價(jià)值：①竇性心動(dòng)過緩和校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（CSNRT）>525ms;②束支傳導(dǎo)阻滯和基線H波與心室電位V波之間的間期（HV間期）≥100ms,或遞增型心房起搏或藥物激發(fā)證實(shí)為Ⅱ度或Ⅲ度希-浦系傳導(dǎo)阻滯；③陳舊性心肌梗死患者誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速；④誘發(fā)出快速性室上性心動(dòng)過速，反復(fù)出現(xiàn)低血壓或自主神經(jīng)癥狀。

    （2）HV間期在70ms到100ms應(yīng)考慮診斷。

    （3）Brugada綜合征、ARVC和心跳驟停復(fù)蘇的患者誘發(fā)出室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)應(yīng)考慮診斷。

    （4）缺血性心肌病或擴(kuò)張性心肌病患者誘發(fā)出多形性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)不能作為診斷依據(jù)。

    5.三磷酸腺苷（ATP）試驗(yàn)：本試驗(yàn)需在心電監(jiān)護(hù)下一次性、快速（<2s）注射10——20mgATP（或6——12mg腺苷）。誘發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯伴室性停搏時(shí)間持續(xù)>6s,或可誘發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯持續(xù)>10s為異常。

    ATP試驗(yàn)在一些不明原因的暈厥患者（特別是無器質(zhì)性心臟病的老年女性患者）會(huì)產(chǎn)生異常反應(yīng)，表明陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯可能是不明原因暈厥的病因。

    但不能根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)患者植入心臟起搏器。由于存在其他不可解釋的陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯（即腺苷敏感性暈厥），內(nèi)源性腺苷釋放在觸發(fā)暈厥中的作用仍未明確，不建議ATP試驗(yàn)作為常規(guī)檢查手段。

    6.超聲心動(dòng)圖和其他影像學(xué)技術(shù)：超聲心動(dòng)圖是診斷結(jié)構(gòu)性心臟病非常重要的技術(shù)，在以LVEF為基礎(chǔ)的危險(xiǎn)分層中具有重要作用。超聲心動(dòng)圖可明確少見的暈厥原因（如主動(dòng)脈瓣狹窄、心房黏液瘤、心臟壓塞等）。某些患者（如主動(dòng)脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動(dòng)脈先天畸形）可進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、CT和MRI檢查。

    7.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的暈厥較常見。在運(yùn)動(dòng)過程中或之后不久出現(xiàn)暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。因?yàn)闀炟蕰?huì)在運(yùn)動(dòng)過程中或之后即刻發(fā)生，運(yùn)動(dòng)過程中及恢復(fù)期要密切監(jiān)測(cè)心電圖和血壓。發(fā)生在運(yùn)動(dòng)過程中的暈厥可能是心源性的，而運(yùn)動(dòng)之后發(fā)生的暈厥幾乎都是由于反射機(jī)制所致。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的、心動(dòng)過速之后的Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯表明病變可能位于房室結(jié)末端，并預(yù)示著可能進(jìn)展為永久性房室阻滯。

    靜息心電圖通常表現(xiàn)為心室內(nèi)傳導(dǎo)異常。在一般暈厥患者無運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指征。適應(yīng)癥：運(yùn)動(dòng)過程中或運(yùn)動(dòng)后立即發(fā)生暈厥的患者建議行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）運(yùn)動(dòng)過程中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異?；驀?yán)重的低血壓即可診斷。（2）運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯即使沒有暈厥也可診斷。

    8.心臟導(dǎo)管檢查：對(duì)于可疑心肌缺血或梗死的患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，除外心肌缺血導(dǎo)致的心律失常。

    9.精神心理評(píng)價(jià)：暈厥和心理因素通過兩種方式相互作用。一方面，各種精神類藥物導(dǎo)致**性低血壓和延長(zhǎng)QT間期引起暈厥。而擾亂精神疾病治療藥物的服藥規(guī)律會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重精神后果。另一方面是“功能性發(fā)作”.“功能性發(fā)作”是類似于暈厥，源于軀體疾病卻無法用軀體疾病解釋的表現(xiàn)，是心理機(jī)制造成的。表現(xiàn)為2種類型，一種為大發(fā)作，類似于癲癇發(fā)作，即“假性癲癇”;另一種類似于暈厥或持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的“意識(shí)喪失”,即“心理性暈厥”或“假性暈厥”.

    適應(yīng)癥：懷疑為心理性假性暈厥的一過性意識(shí)喪失患者應(yīng)進(jìn)行心理評(píng)估。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)：傾斜試驗(yàn)同時(shí)記錄腦電圖和錄像監(jiān)測(cè)可用于診斷假性暈厥或假性癲癇。

    10.神經(jīng)評(píng)估：神經(jīng)評(píng)估適用于短暫意識(shí)喪失可疑為癲癇的患者；考慮暈厥為ANF所致時(shí)建議進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，以便發(fā)現(xiàn)潛在疾病。不建議檢查腦電圖、頸動(dòng)脈超聲、頭部CT或MRI,除非懷疑短暫意識(shí)喪失為非暈厥性原因。

    （1）常見相關(guān)疾病：包括ANF、腦血管疾病、癲癇。ANF:ANF時(shí)自主神經(jīng)系統(tǒng)不能應(yīng)對(duì)生理需求，可導(dǎo)致**性低血壓、運(yùn)動(dòng)后低血壓。ANF有3種類型：

    ①原發(fā)性ANF:包括神經(jīng)變性疾病如單純ANF、多系統(tǒng)萎縮、Parkinson病和路易體癡呆。

    ②繼發(fā)性ANF:指尤其他疾病導(dǎo)致的自主神經(jīng)損傷，如糖尿病、淀粉樣變性和各種多發(fā)性神經(jīng)病。

    ③藥物誘發(fā)**性低血壓：是最常見的原因，引起**性低血壓的常見藥物包括抗高血壓藥、利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥、酚噻類藥物和酒精。原發(fā)性和繼發(fā)性ANF的功能衰竭是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷所致（中樞或外周的），而藥物誘發(fā)的**性低血壓是功能性的。

    原發(fā)性ANF應(yīng)考慮進(jìn)行神經(jīng)方面的評(píng)估。預(yù)警癥狀是早期陽(yáng)痿、排尿紊亂和隨后的Parkinson病和共濟(jì)失調(diào)。考慮患者為繼發(fā)性ANF還是藥物誘發(fā)的**性低血壓利于治療其潛在疾病。

    （2）神經(jīng)科相關(guān)檢查：包括腦電圖、CT、MRI及神經(jīng)血管檢查。

    三、治療

    （一）一般原則

    暈厥的治療原則是延長(zhǎng)患者生命，防止軀體損傷，預(yù)防復(fù)發(fā)。

    暈厥的病因?qū)x擇治療至關(guān)重要。暈厥病因和機(jī)制的評(píng)估一般應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，決定最終采取合適的治療方案。暈厥的標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)針對(duì)引起全腦低灌注的病因。但對(duì)某些疾病病因不明確或?qū)δ壳爸委煙o效時(shí)（例如對(duì)于退行性房室傳導(dǎo)阻滯無特異性治療），則應(yīng)針對(duì)導(dǎo)致全腦低灌注的發(fā)病機(jī)制治療（例如對(duì)于退行性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)行起搏治療）。應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層，進(jìn)行合適的治療（圖3）。

   

    （二）反射性暈厥

    治療目標(biāo)主要是預(yù)防復(fù)發(fā)和相關(guān)的損傷，提高生活質(zhì)量。

    1.預(yù)防策略：教育是反射性暈厥非藥物治療的基石，讓患者相信這是一種良性情況，并了解這一疾病，避免誘因（如悶熱而擁擠的環(huán)境，血容量不足），早期識(shí)別前驅(qū)癥狀，采取某些動(dòng)作以終止發(fā)作（如仰臥位），避免引起血壓降低的藥物（包括α阻滯劑、利尿劑和酒精）。雖然引起該類暈厥的機(jī)制很多，但預(yù)防策略均適用。

    對(duì)于不可預(yù)測(cè)的、頻繁發(fā)作的暈厥需給予其他治療，特別是發(fā)作非常頻繁，影響到生活質(zhì)量、反復(fù)暈厥沒有或僅有非常短時(shí)的暈厥前兆、有外傷的危險(xiǎn)、暈厥發(fā)生在高危作業(yè)時(shí)（如駕駛、操作機(jī)器、飛行、競(jìng)技性體育運(yùn)動(dòng)等）。

    2.治療方法：

    （1）物理治療[物理反壓動(dòng)作（PCM）]:非藥物性“物理”治療已經(jīng)成為反射性暈厥的一線治療。雙腿（雙腿交叉）或雙上肢（雙手緊握和上肢緊繃）做肌肉等長(zhǎng)收縮，在反射性暈厥發(fā)作時(shí)能顯著升高血壓，多數(shù)情況下可使患者避免或延遲意識(shí)喪失。傾斜訓(xùn)練：高度敏感的年輕患者，直立位誘發(fā)血管迷走神經(jīng)興奮的癥狀時(shí)，強(qiáng)迫直立，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，“傾斜訓(xùn)練”可減少暈厥復(fù)發(fā)，見圖4.

   

    （2）藥物治療：許多試圖用于治療反射性暈厥的藥物療效均欠佳。包括β受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶堿、**、依替福林、米多君、可樂定和5-羥色胺重吸收抑制劑等。

    由于反射性暈厥時(shí)外周血管常常不能適當(dāng)?shù)氖湛s，過去曾用過α受體激動(dòng)劑（依替福林和米多君）治療；但反射性暈厥患者長(zhǎng)期單獨(dú)使用α激動(dòng)劑藥物療效欠佳，對(duì)于偶發(fā)患者也不建議長(zhǎng)期治療。

    推薦在長(zhǎng)時(shí)間站立或從事誘發(fā)暈厥的活動(dòng)前1h服用單劑量的藥物（隨身備1片藥策略），除生活方式和物理反壓動(dòng)作外，這項(xiàng)治療在有些患者可能有效。

    氟氫可的松廣泛用于成年反射性暈厥患者，但無試驗(yàn)證據(jù)支持。有學(xué)者推斷應(yīng)用β受體阻滯劑可能有效，但在6項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究中有5項(xiàng)證實(shí)β受體阻滯劑無效。一項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究證實(shí)帕羅西丁有效。帕羅西丁是精神類藥物，可減少患者對(duì)突發(fā)事件產(chǎn)生的焦慮，在無嚴(yán)重精神疾病的患者應(yīng)慎用。

    （3）心臟起搏：心臟起搏很少用于反射性暈厥的治療，除非發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩。起搏對(duì)頸動(dòng)脈竇暈厥可能有益。

    （三）**性低血壓和直立性不耐受綜合征

    1.非藥物治療：健康教育和生活方式的改變同樣可顯著改善直立性低血壓的癥狀，即使血壓的升高幅度很小（10——15mmHg），也足以在機(jī)體自身調(diào)節(jié)范圍內(nèi)產(chǎn)生功能上的顯著改善。

    藥物誘發(fā)的ANF的治療原則是消除藥物作用和擴(kuò)張細(xì)胞外液容量。對(duì)無高血壓的患者，應(yīng)指導(dǎo)攝入足夠的鹽和水，每天達(dá)到2——3L液體和10g氯化鈉。睡眠時(shí)床頭抬高（10°）可預(yù)防夜間多尿，可維持良好的體液分布，改善夜間血壓。

    老年患者的重力性靜脈淤滯可使用腹帶或彈力襪治療。應(yīng)鼓勵(lì)有先兆癥狀的患者進(jìn)行“物理反壓動(dòng)作”如下肢交叉和蹲坐。

    2.藥物治療：與反射性暈厥相反，在慢性ANF患者，α激動(dòng)劑米多君應(yīng)作為一線治療。但不能治愈，療效也有差異，僅對(duì)有些患者效果顯著。米多君可升高臥位和直立位血壓，從而減緩**性低血壓的癥狀。米多君用量為5——20mg/次，每天3次。氟氫可的松（0.1——0.3mg/d）是一種鹽皮質(zhì)激素，促進(jìn)鈉潴留和擴(kuò)充液體容量。用藥后患者癥狀減少且血壓升高。

    （四）心源性暈厥

    1.心律失常性暈厥：這類暈厥的影響因素有心室率、左室功能以及血管代償程度（包括潛在的神經(jīng)反射作用）等。治療則主要是針對(duì)病因進(jìn)行相應(yīng)治療。

    （1）竇房結(jié)功能異常：當(dāng)暈厥發(fā)作時(shí)心電圖記錄到心動(dòng)過緩或暈厥伴竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間異常（CSNRT>525ms）時(shí)，應(yīng)植入心臟起搏器。

    長(zhǎng)期隨訪中仍有不到20%起搏治療后的患者仍有暈厥發(fā)生，其原因是與竇房結(jié)異常相關(guān)的反射性減壓機(jī)制。對(duì)于需要心房起搏的患者建議用最新的基于心房、最小心室起搏的模式來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙腔頻率適應(yīng)性起搏器（DDDR）起搏。

    停用加重或誘發(fā)心動(dòng)過緩的藥物。如果沒有合適的替代藥物，必須進(jìn)行心臟起搏。消融治療可應(yīng)用于以快-慢綜合征為主要表現(xiàn)的病態(tài)竇房結(jié)綜合征，但僅有少數(shù)患者用于暈厥的一級(jí)預(yù)防。

    （2）房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。号c暈厥相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)行心臟起搏治療。近期關(guān)于起搏的指征以及優(yōu)選模式已經(jīng)更新。對(duì)于那些合并LVEF低下、心力衰竭及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或無左束支傳導(dǎo)阻滯QRS波≥150ms的房室傳導(dǎo)阻滯患者，應(yīng)進(jìn)行雙心室起搏。

    （3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速：對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速以及典型心房撲動(dòng)相關(guān)的暈厥患者首選導(dǎo)管消融。藥物治療僅限于準(zhǔn)備消融前或者消融失敗的患者。對(duì)于與心房顫動(dòng)或者非典型左心房撲動(dòng)相關(guān)的暈厥患者的治療應(yīng)個(gè)體化。

    尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致的暈厥并不少見，如果是藥物引起的獲得性QT間期延長(zhǎng)，應(yīng)立即終止應(yīng)用可疑藥物。對(duì)心臟正?；騼H有心功能輕度受損的心臟病患者，室性心動(dòng)過速引起的暈厥可選擇導(dǎo)管消融合/或藥物治療。對(duì)于心功能受損且有暈厥的患者、非可逆性原因?qū)е碌氖倚孕膭?dòng)過速或室顫的患者，應(yīng)植入ICD.盡管植入ICD不能防止暈厥的復(fù)發(fā)，但可減少心源性猝死。

    2.心律植入裝置功能異常：少數(shù)情況下，先兆暈厥或暈厥由起搏器故障誘發(fā)。

    與植入裝置有關(guān)的暈厥可能是脈沖發(fā)生器電池耗盡或出現(xiàn)故障、電極脫位。應(yīng)替換電極或重新植入裝置。有些患者的癥狀可能是“起搏器綜合征”等多重機(jī)制導(dǎo)致的低血壓。對(duì)有房室逆向傳導(dǎo)的起搏器綜合征患者重新設(shè)置起搏程序，個(gè)別患者需更換起搏器（如用雙腔起搏替代心室單腔起搏）。

    與ICD有關(guān)的暈厥常常是因?yàn)镮CD的有效干預(yù)太晚，不能防止意識(shí)喪失。對(duì)ICD再次設(shè)定程序（更積極抗心律失常起搏和/或更早放電）不能解決問題者，應(yīng)用抗心律失常藥物或?qū)Ч芟诳赡苡行А?br />
    3.器質(zhì)性心血管疾病性暈厥：對(duì)于繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病的暈厥患者，包括先天性心臟畸形或者心肺疾病，治療目標(biāo)不僅是防止暈厥再發(fā)，而且要治療基礎(chǔ)疾病和減少心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

    某些器質(zhì)性心血管疾病可表現(xiàn)為暈厥，常見于老年患者。有心臟疾病并不一定提示暈厥與之相關(guān)，其中一些患者有典型的反射性暈厥，但是有些患者如下壁心肌梗死或主動(dòng)脈瓣狹窄，基礎(chǔ)疾病在觸發(fā)或誘導(dǎo)反射機(jī)制中可能有重要作用。此外，許多患者的基礎(chǔ)疾病是室上性或室性心動(dòng)過速所致暈厥的病理基礎(chǔ)。

    對(duì)器質(zhì)性心臟病相關(guān)暈厥的治療不盡相同。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄和心房黏液瘤引發(fā)的暈厥應(yīng)行外科手術(shù)。繼發(fā)于急性心血管疾病的暈厥，如肺栓塞、心肌梗死或心臟壓塞，治療應(yīng)針對(duì)原發(fā)病。

    肥厚型心肌?。ㄓ谢驘o左室流出道梗阻）的暈厥，大部分患者應(yīng)植入ICD防止心源性猝死，沒有證據(jù)表明降低流出道壓差能改善暈厥。另外，對(duì)左室流出道梗阻患者應(yīng)考慮外科手術(shù)、肥厚相關(guān)血管的化學(xué)消融治療。

    大多數(shù)情況下，心肌梗死相關(guān)暈厥應(yīng)用藥物或再血管化治療。另一方面，如果暈厥是原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓或限制性心肌病所致，通常不可能徹底解決基礎(chǔ)疾病。

    其他少見的暈厥原因包括二尖瓣狹窄造成的左室流入道梗阻、右室流出道梗阻和繼發(fā)于肺動(dòng)脈狹窄或肺動(dòng)脈高壓的右向左分流。對(duì)這些情況應(yīng)治療原發(fā)病，解除梗阻或狹窄。

    4.心源性猝死高?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的暈厥：有些暈厥患者，即使全面檢查后其發(fā)生機(jī)制仍不清楚或不肯定，這種情況下，對(duì)于心臟性猝死高?；颊呷詰?yīng)針對(duì)疾病進(jìn)行特異性治療，以減少病死率或威脅生命的不良事件的發(fā)生。對(duì)這些患者的治療目標(biāo)主要是降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

    然而，即使有效治療了基礎(chǔ)疾病，患者仍然有暈厥再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，醫(yī)生要心中有數(shù)。比如，ICD植入后患者仍可能發(fā)生意識(shí)喪失，這是因?yàn)橹踩隝CD是防止發(fā)生心臟性猝死而不能治療暈厥的病因。對(duì)于心力衰竭的心臟性猝死研究（SCD-HeFT）進(jìn)行分析表明，與胺碘酮或安慰劑相比，植入ICD不能防止暈厥再發(fā)。這意味著需對(duì)暈厥機(jī)制進(jìn)一步研究，盡可能找到特異性治療方法。

    不明原因的暈厥伴心臟性猝死高?；颊甙惭bICD的指征：

    （1）缺血性心肌病伴有LVEF≤35%或心力衰竭；（2）非缺血性心肌病伴有LVEF≤35%或心力衰竭；（3）高危肥厚型心肌病患者；

    （4）高危致ARVC;

    （5）自發(fā)性1型心電圖改變的Brugada綜合征患者；（6）長(zhǎng)QT綜合征有高危因素應(yīng)考慮β受體阻滯劑和植入ICD聯(lián)合治療。

    附：直立傾斜試驗(yàn)

    方法：

    1.若建立靜脈通路，在傾斜開始前應(yīng)至少平臥20min,若沒有靜脈通路則應(yīng)在傾斜開始前至少平臥5min.

    2.傾斜角度應(yīng)在60°——70°之間。

    3.被動(dòng)期持續(xù)時(shí)間最短20min,最長(zhǎng)45min.

    4.在直立**下給予舌下含服硝酸甘油，固定劑量300——400μg.

    5.給予異丙腎上腺素時(shí)，1——3μg/min,逐漸增加，使平均心律超過基線水平的20%——25%.

    適應(yīng)癥：

    1.在高風(fēng)險(xiǎn)情況下發(fā)生的不明原因的單次暈厥事件（如暈厥發(fā)生可能導(dǎo)致創(chuàng)傷或從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)）；或無器質(zhì)性心臟病反復(fù)發(fā)生暈厥；或雖然存在器質(zhì)性心臟病，但心源性暈厥的可能已經(jīng)被排除。

    2.明確患者發(fā)生反射性暈厥的易感程度。

    3.鑒別反射性暈厥和**性低血壓性暈厥。

    4.鑒別伴有抽搐的暈厥和癲癇。

    5.評(píng)估不明原因反復(fù)發(fā)作的暈厥。

    6.評(píng)估頻繁暈厥和心理疾病的患者。

    禁忌證：

    1.不推薦用于評(píng)估治療。

    2.缺血性心臟病、未控制的高血壓、左室流出道梗阻和重度主動(dòng)脈瓣狹窄是異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)的禁忌證，對(duì)已知有心律失常的患者也要慎重。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)：

    1.無結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動(dòng)過緩伴有暈厥或進(jìn)行性**性低血壓（伴或不伴有癥狀）分別診斷為反射性暈厥和**性低血壓。

    2.無結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動(dòng)過緩，未誘發(fā)出暈厥者為可疑反射性暈厥。

    3.出現(xiàn)意識(shí)喪失時(shí)不伴有低血壓和/或心動(dòng)過緩可考慮心理性假性暈厥。

    并發(fā)癥：

    傾斜試驗(yàn)是一項(xiàng)安全的檢查，沒有應(yīng)用硝酸甘油出現(xiàn)并發(fā)癥的報(bào)道。雖然在缺血性心臟病或病竇綜合征患者中應(yīng)用異丙腎上腺素后可能出現(xiàn)致命性心律失常，或自限性的心房顫動(dòng)，但尚無試驗(yàn)過程中出現(xiàn)死亡的報(bào)道。常見的輕微副作用包括異丙腎上腺素引起的心悸和硝酸甘油導(dǎo)致的頭痛。盡管試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)很低，仍建議準(zhǔn)備好必要搶救設(shè)備。