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    藥物洗脫支架（DES）是介入心臟病學(xué)里程碑式的進(jìn)展。2002年，第一種DES即西羅莫司洗脫支架應(yīng)用于臨床，具有降低支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)特優(yōu)勢，隨后紫杉醇藥物洗脫支架和其他新的藥物支架如依維莫司、他克莫司藥物洗脫支架也都進(jìn)行了臨床試驗，并開始臨床應(yīng)用，且臨床使用比例越來越高。但在2006年的巴塞羅那ESC 年會上，公布了一項DES與金屬裸支架（BMS）對比的薈萃分析，表面置入西羅莫司藥物洗脫支架的患者2-3年的死亡率高于置入BMS組患者，并且極晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生率較高，DES的療效和安全性受到質(zhì)疑。隨后進(jìn)行的臨床研究結(jié)果，表明DES適應(yīng)癥性應(yīng)用較BMS降低再次血運(yùn)重建率，且具有與BMS相似的安全性。雖然DES非適應(yīng)癥性應(yīng)用的臨床療效還沒有一致結(jié)論，但目前心血管學(xué)界對此傾向于支持應(yīng)用。

    根據(jù)美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）規(guī)定，DES分為適應(yīng)癥性應(yīng)用和非適應(yīng)癥性應(yīng)用，SES和PES的適應(yīng)癥性應(yīng)用有所不同，前者適應(yīng)癥性應(yīng)用包括：原位病變，參考血管直徑2.5-3.5mm，病變長度≤30mm；而后者為原位病變，參考血管直徑 2.5-3.75mm，病變長度≤28mm。DES的非適應(yīng)癥性應(yīng)用包括：無保護(hù)左主干病變、分叉病變、小血管病變（≤2.5mm）、長病變、完全閉塞病變、支架內(nèi)再狹窄病變、橋血管病變、多支血管病變、糖尿病、急性心肌梗死。

    RESEARCH注冊研究中，508例患者置入SES，450例患者置入BMS，隨訪三年，SES組主要不良心臟事件（死亡、心肌梗死、TVR）明顯低于BMS組（18.9％vs24.7％，P=0.026），TVR率下降（7.5％vs12.6％，P=0.01）。 Shishehhor等分析克利夫蘭心臟中心2003-2007年接受PCI的冠心病患者，其中8032 例患者隨訪超過4.5年，死亡832例，置入DES6053例，置入BMS1983例，DES較BMS全因死亡危險度明顯降低（HR0.62，95％CI 0.45-0.66），在校正了兩組的臨床基線特征后，DES組全因死亡率仍低于BMS組（HR 0.54,95％CI 0.45-0.66，P<0.001）。

    在當(dāng)今臨床真實世界中，DES的非適應(yīng)癥性應(yīng)用比例已經(jīng)超過60％，盡管不同研究臨床后果不一致，但大部分研究傾向認(rèn)為DES的非適應(yīng)癥性應(yīng)用具有良好的安全性和有效性。Marroquin等對比3422例DES或BMS的非適應(yīng)癥性應(yīng)用，如再狹窄病變、橋血管病變、左主干病變、開口病變、分叉病變、完全閉塞病變、小血管病變（參考血管直徑≤2.5mm、大血管病變（參考血管直徑≥3.5mm）、長病變（病變長度>30mm），1年后DES較BMS死亡或心肌梗死發(fā)生率明顯降低（7.5％vs11.6％，P<0,001），TVR率下降（12.7％ vs17.5％，P<0.001）。SCAAR注冊研究比較DES與BMS的適應(yīng)癥性應(yīng)用和非適應(yīng)癥性應(yīng)用的臨床療效，17198例為適應(yīng)癥性應(yīng)用，16355例為非適應(yīng)癥性應(yīng)用，隨訪1-4年，無論適應(yīng)癥性應(yīng)用還是非適應(yīng)癥應(yīng)用，DES與死亡或心肌梗死發(fā)生率均無差異（HR=0.95,95％ CI0.87-1.04）。

    但是，與BMS相比，DES雖有降低再狹窄的優(yōu)勢，也存在一些不良后果，如支架內(nèi)血栓形成、晚期支架貼壁不良、內(nèi)皮功能受損等。
    （1）支架內(nèi)血栓
    BMS發(fā)生支架內(nèi)血栓大部分在置入支架30天以內(nèi)，并且常與中斷抗血小板治療有關(guān)，除靜脈橋血管病變置入BMS外，BMS很少在1年后發(fā)生支架內(nèi)血栓。BASKET-LATE研究發(fā)現(xiàn)DES的晚期支架內(nèi)血栓更常見，但后來的DEScover注冊研究、REAL注冊研究和ESTROFA注冊研究證實，在“真實世界”臨床實踐中DES和 BMS的晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生率無差異，但是DES可能增加極晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生率。
    （2）內(nèi)皮功能障礙
    DES較BMS置入后局部內(nèi)皮功能失調(diào)發(fā)生率曾，可能因為 ①DES置入時局部血管損傷；②DES置入后局部內(nèi)皮化不全；③藥物如西羅莫司的毒性作用；④支架局部NO或其他血管擴(kuò)張物質(zhì)減少。
    （3）晚期支架貼壁不良
    支架貼壁不良（ISA）是指血管內(nèi)超聲檢查支架壁與血管內(nèi)膜壁分離，且該支架后存在血流，晚期ISA是指支架置入即刻支架貼壁良好，但隨訪時發(fā)現(xiàn)ISA。薈萃分析發(fā)現(xiàn)DES較BMS晚期ISA發(fā)生率升高4倍。

    根據(jù)FDA的建議，DES的適應(yīng)癥性應(yīng)用毋庸置疑，其不同類型的非適應(yīng)癥性應(yīng)用的臨床證據(jù)存在差別。
    （1）糖尿病
    糖尿病患者動脈粥樣硬化病變重，進(jìn)展快，再狹窄發(fā)生率更高。糖尿病患者血管直徑更小、病變更長、斑塊負(fù)荷更重，可能是導(dǎo)致再狹窄發(fā)生率升高的原因。目前隨機(jī)對照試驗中糖尿病亞組分析顯示SES和PES均能有效降低再狹窄率和再次血運(yùn)重建率。
    （2）無保護(hù)左主干病變
    目前認(rèn)為DES適合以下無保護(hù)左主干病變：①左主干開口和體部的病變；②左主干遠(yuǎn)端分叉病變，左前降支或回旋支開口無病變，適合應(yīng)用crossover技術(shù)；③病變累及左主干、前降支或回旋支，為真性分叉病變，主支血管直徑≥3mm且無嚴(yán)重鈣化；④因合并其他疾病導(dǎo)致CABG高危的患者。
    （3）慢性完全閉塞病變（CTO）
    既往研究表明，CTO病變置入BMS后再狹窄率高達(dá)32-55％，再閉塞率為12％，目前證據(jù)表明，DES較BMS能顯著降低CTO病變再狹窄率和血運(yùn)重建率，改善患者臨床預(yù)后。
    （4）靜脈橋血管（SVG）
    病變具有局部高凝和置入支架內(nèi)皮愈合延遲的特性，導(dǎo)致急性、亞急性、晚期血栓發(fā)生率升高，SVG支架內(nèi)再狹窄率較高和臨床預(yù)后差。RRISC研究和BASKET研究表明，DES治療SVG病變短期臨床療效可能優(yōu)于BMS，但遠(yuǎn)期臨床效果并不優(yōu)于BMS，還可能導(dǎo)致死亡率增加。
    （5）粗大血管病變
    Steinberg等的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，大血管置入DES并無額外臨床獲益，隨訪1年時DES和BMS的臨床療效和安全性相似。BASKET研究隨訪3年，雖然DES組總的TVR率低于BMS組，而大血管病變（直徑≥3mm）置入DES或BMS差異不明顯，6個月后大血管病變置入DES死亡或心肌梗死發(fā)生率高于BMS組，提示大血管病變置入DES長期臨床后果可能更差。目前正在進(jìn)行的BASKET-PROVE研究結(jié)果將會進(jìn)一步明確大血管病變置入DES或BMS的遠(yuǎn)期臨床效果。

    在臨床實踐中，應(yīng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，并考慮合并疾病和冠狀動脈病變特點，以及患者對雙聯(lián)抗血小板治療的依從性，來選擇DES或BMS治療。如果患者存在以下臨床特征，應(yīng)考慮優(yōu)先選擇BMS治療：①不能耐受長期抗血小板治療：出血高風(fēng)險（出血體質(zhì)）或肝腎功能受損（包括腎透析）、高齡、近期擬行手術(shù)（心臟/非心臟手術(shù)、起搏器置入）；②再狹窄低危的患者或病變：非糖尿病患者、參考血管直徑>3.5mm、病變長度<20mm，非前降支或左主干病變；③特殊病變：瘤樣擴(kuò)張病變、橋血管病變。

    綜上所述，現(xiàn)階段冠心病介入治療中DES不能完全取代BMS，DES目前面臨的主要挑戰(zhàn)是既要保證安全性，又要降低對雙聯(lián)抗血小板治療的依賴性。隨著新型醫(yī)用高分子材料、材料表面工程和組織工程的深入，DES必然會得到不斷的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)一步改善患者的臨床預(yù)后。（邵靜波 徐景濤）